Исследование. Лекарственная нагрузка – проблема людей с аутизмом

Многие дети и взрослые с аутизмом принимают множество лекарственных препаратов одновременно, что может привести к серьезным побочным действиям и, возможно, даже не является эффективным

 

 

У Коннора рано диагностировали аутизм — ему тогда было 18 месяцев. Даже в таком возрасте его состояние было очевидно. «Он выкладывал предметы в ряды, включал и выключал свет без остановки», — говорит его мама, Мелисса. Он был смышленым, но не говорил до 3 лет и быстро выходил из себя. Когда он пошел в школу, он не мог усидеть за партой, выкрикивал ответы, не поднимая руки, и бурно переживал, когда не понимал чего-то на математике или не мог писать от руки с той же скоростью, что и остальные. «Однажды он завернулся в ковер как ролл и отказался вылезать, пока я не приехала в школу», — вспоминает Мелисса.

Коннору выписали его первый психиатрический препарат — метилфенидрат (Риталин), когда ему было 6 лет. Прием препарата не продлился долго, но в возрасте 7 лет родители попробовали снова. Психиатр предложил низкую дозу декстроамфетамина (Аддералла) — психостимулятора, который применяется для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Препарат заметно улучшил его поведение в школе: теперь он мог дольше сидеть за партой и следить за тем, что говорят учителя. Его почерк «как курица лапой» стало возможно прочитать. Потом его почерк стал аккуратным. Потом идеальным. А потом он стал предметом одержимости Коннора.

«Нам сказали, что всегда будут плюсы и минусы. Препарат помогал ему отучиться день в школе, и мы решили, что он того стоит», — говорит Мелисса. И он того стоил. Какое-то время.
Но когда действие Аддералла заканчивалась в конце дня, Коннору было плохо как никогда. Днем он плакал и отказывался делать что бы то ни было. Из-за психостимулятора ему стало сложно засыпать вечером. Так что через месяц или два психиатр добавил второй препарат — гуанфацин (Интунив) для лечения СДВГ, тревожности и гипертонуса, который также может уменьшить бессоницу. Психиатр надеялся, что это облегчит дневное время для Коннора и поможет ему уснуть.

В каком-то смысле эффект оказался противоположным. Днем он стал чувствовать себя лучше, но у Коннора появились очень сильные перепады настроения, и каждый вечер он был так раздражен, что с ним было очень сложно иметь дело. И теперь вместо того чтобы просто ворочаться в кровати, он начал категорически отказываться ложиться спать. «Он не ложился в кровать, потому что он постоянно на что-то злился, — говорит Мелисса. — Он накручивал себя и не мог остановиться, каждый вечер расстраивался и начинал плакать».

Семь месяцев спустя родители заявили, что продолжать прием такой комбинации просто невозможно. Они заменили гуанфацин на продающийся без рецепта мелатонин, который помог Коннору лучше засыпать без каких-то видимых побочных эффектов. Однако год спустя у него развилась толерантность к Аддераллу. Психиатр Коннора увеличил дозировку, и это, в свою очередь, привело к развитию тиков: Коннор начал дергать головой и шмыгать носом. Во время диспансеризации в 9 лет врач заметил, что за последние два года он почти не вырос. Его вес с 7 лет вообще не изменился, и теперь он был намного ниже нормы.

На этом эксперименты с лекарствами прекратились. Родители сняли ребенка со всех рецептурных препаратов, и сегодня, когда Коннору почти 13 лет, он до сих пор не принимает никаких лекарств. Его тики почти прошли. Хотя ему до сих пор сложно сосредоточиться в классе, его мама считает, что возможные риски перевешивают возможные преимущества, и она против новых препаратов. «Если мы можем как-то справиться без лекарств, то мы будем справляться без них».

Коннор лишь один из множества, огромного множества детей с аутизмом, которым выписывают несколько препаратов одновременно. Феникс начал прием рисперидона (Риспердала) всего лишь в 4 года. Этот препарат был одобрен для лечения повышенной раздражительности при аутизме. Сейчас ему 15 лет, и у него есть опыт приема более десяти различных психиатрических препаратов. Бену 34 года, и у него аутизм, но раньше у него ошибочно диагностировали другие расстройства. Он был в средних классах школы, когда его мать настояла, чтобы он начал прием препаратов от депрессии и поведенческих проблем. Врач пробовал один антидепрессант за другим, но ничего не помогало. В старших классах, в 15 лет, у него ошибочно диагностировали биполярное аффективное расстройство и назначили противосудорожный препарат и антидепрессант.

Нередко дети с аутизмом принимают два, три или даже четыре препарата одновременно. Это же относится и ко многим взрослым с аутизмом. Статистических данных по этому вопросу недостаточно, но та ограниченная информация, которая есть на данный момент, предполагает, что взрослым с аутизмом множественные препараты назначают даже чаще, чем детям.

Специалистов особенно беспокоит назначение психиатрических лекарств детям, поскольку подобные препараты могут оказать нежелательное влияние на развитие мозга, кроме того, их редко тестируют на детях.

В целом, полифармация — прием более одного лекарственного препарата одновременно — очень распространена среди людей с аутизмом. Одно исследование показало, что среди 33 000 людей с аутизмом моложе 21 года как минимум 35% принимали два психотропных препарата одновременно, а 15% принимали три препарата.

«Психотропные препараты так часто назначаются людям с аутизмом, потому что вариантов лечения для них в принципе мало, — считает Лиза Кроен, директор Программы исследований аутизма при фонде Kaiser Permanente в американском штате Калифорния. — Плоха ли такая лекарственная нагрузка? На этот вопрос сложно ответить. Мы просто этого не знаем — исследований не проводилось».

Иногда, как в случае Коннора, второй препарат назначается для лечения побочных эффектов первого. Чаще всего врачи назначают препараты для каждого отдельного симптома — психостимулятор для сосредоточенности, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) от депрессии, нейролептик от агрессии и так далее. (Дети с аутизмом, у которых также есть эпилепсия, принимают противосудорожные препараты. Но поскольку такие препараты эффективны и доступны, обычно их не рассматривают как часть проблемы полифармации).

«Ко мне приходят дети на Золофте, Депакоте и рисперидоне, — говорит Мэттью Сигель, профессор психиатрии и педиатрии в Университете Тафтса в Медфорде, штат Массачусетс. — Золофт относится к антидепрессантам, Депакот стабилизирует настроение, а рисперидон — это нейролептик. Три психотропных препарата на одного пациента».

В других случаях, из-за переездов, изменений в страховке или недовольства лечением, люди в спектре аутизма попадают к множеству разных врачей, каждый из которых имеет свое мнение, и они могут добавлять новый препарат, но не убирать старый.

Почему возникает такая путаница? Потому что не существует ни одного препарата для лечения самого аутизма.

Существуют так называемые ключевые характеристики аутизма — повторяющееся поведение, трудности с социальным взаимодействием и нарушения коммуникации. Поведенческая терапия может помочь в отношении этих трех характеристик, но ни один препарат не сможет на них повлиять. Те препараты, которые назначают людям с аутизмом, являются лечением периферических проблем, сильно осложняющих жизнь — СДВГ, раздражительности, тревожности, агрессии, самоагрессии.

Сложившаяся практика, в результате которой люди начинают принимать коктейли психотропных препаратов может быть неэффективной и вредной. Каждый врач сам решает, что будет эффективным и безопасным, потому что исследований просто нет. «У нас так мало исследований по одному препарату, так мало исследований по сравнению приема разных препаратов по одиночке, — говорит Брайан Кинг, профессор детской и подростковой психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Нам еще столько нужно изучить, прежде чем мы хотя бы подойдем к исследованиям различных комбинаций препаратов».

Лекарственный дурман

Администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США одобрила только два препарата для детей и подростков с аутизмом: рисперидон и арипипразол. Оба относятся к атипичным нейролептикам, и их назначают для лечения поведенческих проблем, связанных с повышенной раздражительностью, например, если у ребенка есть агрессия, истерики и самоагрессия. Эти препараты облегчают подобные проблемы примерно в 30-50% случаях — остальным они не помогают.

Это огромный пробел: психиатрические проблемы часто встречаются у детей с аутизмом. Исследование 2010 года показало, что у 80% детей с аутизмом, обращавшихся в центр психиатрической помощи, также есть СДВГ, у 61% как минимум два тревожных расстройства, а у 56% клиническая депрессия.

Множественные диагнозы ведут к лекарственным коктейлям, но клинических испытаний для комбинаций препаратов не проводилось, так что в большинстве случаев неизвестно, как разные психотропные препараты взаимодействуют друг с другом. «У каждого препарата есть свои побочные эффекты, и когда вы назначаете смесь из них, то вы фактически назначаете новый препарат, который не изучался, — говорит Кинг. — А если мы говорим об аутизме, когда могут быть тяжелые коммуникативные нарушения, то рисков еще больше, потому что пациентам сложно сообщить вам, что им плохо от ваших лекарств».

Более того, исследователи говорят, что эти препараты могут вообще не работать для людей с аутизмом.

«Многие исследования изучали применение лекарств для лечения СДВГ у людей с аутизмом. То же относится и к препаратам для лечения обсессивно-компульсивного расстройства и повторяющегося поведения, — говорит Дэниел Кури, педиатр в Национальной детской больнице в Коламбусе, Огайо. — И практически все эти исследования показали, что эти препараты гораздо менее эффективны для людей с аутизмом, чем для людей без аутизма».

Эти исследования относительно редки и в основном были неконтролируемыми. В 2013 году мета-анализ существующих исследований показал, что большинство исследований психиатрических препаратов при аутизме или слишком малы, или плохо спланированы, так что они не позволяют сказать, эффективны ли эти препараты. Существующие данные, пишут исследователи, «можно считать лишь предположениями, которые нуждаются в оценке в рамках исследований с должным контролем».

Кажется, что симптомы депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, СДВГ и других психиатрических состояний одинаковы у людей с аутизмом и без. Но причины аутизма очень разные, а значит, биохимические процессы в их основе могут отличаться и варьироваться от человека к человеку.

«Это огромная проблема лечения аутизма в принципе», — говорит Сигель. Аутизм вызывается таким огромным количеством генетических вариаций, что состояние каждого отдельного человека может быть уникальным, а значит, лечение должно быть индивидуальным. Даже в идеальных условиях клинических испытаний препарат может помочь лишь 20% людей. Нейролептики арипипразол и рисперидон выделяются, потому что их эффективность может достигать 50%. «50% — это как рекорд в этой области», — говорит Сигель.

Парадоксально, но другая причина, по которой детям и взрослым с аутизмом могут назначать разные препараты, как в случае с Коннором, в том, что врачи используют второй препарат для уменьшения побочных эффектов первого. Нейролептики, например, могут приводить к увеличению веса и нарушениям обмена веществ, а также к непроизвольным сокращениям мышц. Некоторые врачи добавляют метформин против увеличения веса и бензтропин (Когентин) для облегчения непроизвольных движений.

Но каждый новый препарат приносит свои потенциальные побочные эффекты. Метформин может вызвать мышечные боли, реже, тревожность и нервозность. Бензтропин может привести к спутанности сознания и проблемам с памятью. Недостаточно опытные в лечении пациентов с аутизмом врачи могут принять побочные эффекты за новые симптомы и назначить новые препараты в ответ. В подавляющем большинстве случаев психотропные препараты назначаются врачами, чей опыт в области аутизма минимален или полностью отсутствует, говорит Сигель. «Люди просто не знают, что делают, так что неудивительно, что дети в итоге начинают принимать множественные препараты».

Токсичные таблетки

В предподростковом возрасте у Бена были проблемы, типичные для ребенка с аутизмом: социальная тревожность, трудности в общении со сверстниками, умеренная депрессия, приступы сильной злости, невнимательность и мешающее поведение на уроках в классе. Когда ему было 12 лет школьное тестирование выявило у него проблемы обработки сенсорной информации и дисграфию (проблемы с письмом от руки), но не аутизм. По просьбе матери, врач попробовал назначить антидепрессант. Это не помогло, и только привело к головным болям. Последовал новый антидепрессант, а потом еще один. Побочные эффекты не стоили их приема, так что ненадолго Бен получил передышку от лекарств.

Два года спустя, когда ему было 16 лет, и проблемы в школе и дома резко обострились, его мать снова настояла на назначении препаратов. Новый врач выписал недавно одобренный СИОЗС — циталопрам (Селекса), рекомендовав Бену и его маме наблюдаться у специалиста. Но в течение года жизнь была слишком напряженной, чтобы искать специалиста, и Бен просто принимал циталопрам.

В течение последующего года ситуация в школе становилась все хуже. Над Беном все чаще издевались одноклассники, он все чаще отвечал им агрессией, так что мама, наконец, отвела его к психотерапевту. Тот диагностировал у Бена биполярное аффективное расстройство и направил его к психиатру с рекомендацией добавить к его препаратам вальпроевую кислоту (Депакот). Бен вспоминает, что психиатр задал ему пару вопросов, а потом просто выдал рецепт на те два препарата, о которых попросил психотерапевт. Аутизм Бена так и не был диагностирован.

«Именно тогда все сильно изменилось», — говорит Бен. Он набрал много веса. Он не мог сосредоточиться в классе. Он устраивал сцены в школе и дома, его тревожность достигла нового пика. «Мое поведение стало более агрессивным и непредсказуемым», — говорит он. Посреди ночи он просыпался в ужасе, а потом просто ходил кругами по комнате. «Я не думаю, что такая эскалация произошла бы без лекарств», — считает он. Он начал драться с отцом. «Я впадал в полное отчаяние, рыдал, мог пробить дыру в стене кулаком».

Пять препаратов и пять психиатров спустя Бен стал апатичным, раздражительным, озлобленным и неспособным ни на чем сосредоточиться.

Подобрать комбинацию препаратов особенно сложно, если лечащий врач все время меняется. В случае Бена, ему не просто поставили неверный диагноз, но семья дважды переезжала. Кроме того, его психотерапевт и психиатр не обсуждали друг с другом его диагноз и лечение. В других случаях, у людей может не быть доступа к врачам, которые разбираются в вопросах аутизма. Некоторые люди меняют врачей в надежде найти подход, который им понравится, либо они вынуждены это сделать из-за изменений в страховке. Список препаратов растет из-за «отсутствия одного человека, ответственного за весь процесс лечения», говорит Шафали Джесте, детский невролог в Калифорнийском университете Лос-Анджелеса: «У нас в городе это постоянно происходит».

Пачка рецептов может стать толще в период, когда ребенок переходит от подросткового возраста ко взрослой жизни.

«Люди, которым назначили препараты, часто остаются на них длительные периоды времени, и даже не пытаются определить, есть ли в них еще необходимость», — говорит Дэвид Поси, психиатр из Индианаполиса, штат Индиана. Обычно рекомендуется пересматривать лекарственный режим не реже раза в год, оценивать возможность для снижения дозировки, но это не всегда возможно. «Если препарат помог, семьи могут быть против того, чтобы попробовать его убрать».

Джесте говорит, что в ее клинику часто обращаются люди с длинным списком препаратов, но без нормально оформленной медицинской карты и анамнеза, и ей с коллегами бывает невозможно понять, почему вообще тот или иной препарат был когда-то назначен и помогает ли он. В этих случаях она постепенно снижает дозировку одного препарата за другим.

Бену не посчастливилось найти подобную специалистку. К концу последнего года в школе он засыпал прямо на уроках и чувствовал себя настолько плохо, что бросил учебу. «Тогда же мои родители разводились, — вспоминает то время Бен. — Вокруг был сплошной хаос, я терял всю свою поддержку, терял привычный распорядок дня, я начал ночевать в машине».

Он начал курить марихуану, которая, по его словам, вызывала у него эйфорию в сочетании с антидепрессантами. Но в то же время она помогала ему функционировать. «Она лучше лекарств помогала мне общаться с людьми», — говорит он. По словам Бена, марихуана помогла ему лучше понять, как действуют на него психиатрические препараты, и что они вызывают такие же перепады в настроении, просто гораздо медленнее. «У меня появилась идея, что, возможно, циклы настроения, которые я часто испытываю, совпадают с приемом препаратов».

В возрасте 21 года он принял решение избавиться как от нелегальных наркотиков, так и от рецептурных препаратов. Год спустя у него диагностировали аутизм. Сейчас он научился отходить в сторону и глубоко дышать каждый раз, когда он чувствует приближение приступа злости. Больше никаких дыр в стене. Шесть раз в неделю он выходит на пробежку, и физическая нагрузка помогает ему сохранять спокойствие, ясность мышления и сосредоточенность. Аутизм мог быть причиной изначальных перепадов настроения и агрессии, но, по его словам, лекарственные препараты оказались замкнутым кругом.

Лечение

Несколько лекарственных препаратов не всегда являются чем-то плохим. Жизнь некоторых детей сопряжена с очень серьезными проблемами, их поведение может представлять серьезную угрозу для них самих и окружающих, и в этих случаях лекарства могут быть единственным выходом.

Феникс был одним из таких детей. «Он был маленьким торнадо», — говорит его мама. Однажды в начале 2007 года ей позвонили из детского сада и попросили забрать его пораньше, потому что он вел себя очень агрессивно, опрокидывал столы и стулья без какой-то видимой причины. В тот день он дважды убегал — один раз он выпрыгнул из машины по дороге домой, затем вылез из окна спальни. Полицейские нашли его посреди оживленного шоссе. Ему было лишь четыре года.

Салли, мама Феникса, рассказывает, что он всегда был трудным ребенком. Но когда его перепады настроения перерастали в агрессию, то он мог набрасываться на людей и пытаться причинить вред старшему брату, у которого тоже был аутизм. «Он был силен не по годам», — говорит она. Она знала, что любой ценой должна помочь ему справляться со злостью, ради безопасности обоих мальчиков.

Его врач попробовал назначить рисперидон, затем добавил гуанфацин и Аддералл. Однако на его агрессию это не повлияло. Салли вспоминает, что каждое утро они с мужем просыпались, смотрели друг на друга и говорили: «В каком сейчас настроении Феникс?» После чего у нее «все внутри замирало». Было очевидно, что нужно подбирать препараты, но семья не могла справиться с ним дома. Когда Фениксу было 6 лет, его впервые положили в больницу.

К 2009 году его поликлиника уже дважды меняла психиатров. Новый психиатр сменил Аддералл на Виванс. Затем анализ крови показал, что у Феникса есть повышенный риск развития груди — серьезного, но редкого побочного эффекта рисперидона, который называется гинекомастия. Психиатр сменил рисперидон на Сероквель. «Это была катастрофа», — говорит Салли. Феникс вылезал из окон, вставал и ходил по классу, без причин нападал на брата. Ни одна из комбинаций препаратов не облегчала агрессию и резкие перепады настроения. Од

Случай потряс всю семью и закончился новой госпитализацией и новой комбинацией препаратов. Врачи заменили Сероквель другим нейролептиком, Геодоном, и также назначили вальпроевую кислоту и гуанфацин. Поскольку брату Феникса, Маку, очень помог препарат против СДВГ Страттера, больничный персонал заменил Виванс на Страттеру.

Феникс побывал в четырех различных стационарных программах, госпитализировался шесть раз, пробовал более десятка препаратов, иногда по четыре одновременно. Госпитализации помогали снимать его с одних препаратов и постепенно вводить другие, которые, хотя бы временно, контролировали его перепады настроения. Но каждый раз после выписки, комбинации препаратов переставали действовать, и он возвращался к агрессии, в основном, против своего брата. Первые две стационарные программы вообще не помогли. Они создавали стабильность и структуру в его жизни: каждый день был одинаковым, распорядок дня был очень надежным. Но программы не могли скорректировать режим препаратов. И когда он возвращался домой, где такого жесткого режима уже не было, он начинал нападать на брата. «У нас есть дыры в дверях с тех времен, когда Феникс пытался добраться до Мака», — говорит она.

Следующие две программы специализировались на детях с аутизмом, и в них Фениксу оказали необходимую помощь. Ему было 12, когда он попал в третью программу и начал принимать нейролептик, который обычно назначают при биполярном расстройстве, оланзапин (Зипрекса). А в четвертой стационарной программе, когда ему было 13 лет, врачи нашли, как казалось, идеальную комбинацию: оланзапин, вальпроевая кислота, гуанфацин и атомоксетин. Он проводил выходные дома, но в течение недели жил в учреждении неподалеку, где он также получал поведенческую терапию и поддержку по социальной адаптации. «Впервые, когда он возвращался домой, мы по-настоящему наслаждались его обществом, мы смогли увидеть, каков настоящий Феникс», — говорит Салли.

Но частый побочный эффект Зипрексы — это увеличение веса, а препарат заставил Феникса постоянно испытывать голод. «На выходных он опустошал холодильник в три часа утра», — говорит она. Чрезмерно худой мальчик начал страдать от ожирения. «Он выглядел как шарик, который вот-вот лопнет, — говорит его мама. — Он сидел, и у него был одышка. Нам пришлось снять его с Зипрексы».

Его врач снял его с Зипрексы и перевел на другой нейролептик, а потом еще на один (Сероквель), пока комбинация не начала работать.

Сейчас Фениксу 15 лет, он принимает четыре препарата и остается стабильным более года. Его настроение тоже стабильно. «Агрессия исчезла», — говорит Салли. У него появилось чувство юмора, он начал смотреть телевизор вместе с семьей и обсуждать с ними увиденное. У него также начала развиваться способность к эмпатии. Теперь, если он видит, что ребенок в школе ведет себя так же, как и он сам когда-то, он говорит своему брату: «Я должен извиниться перед тобой и мамой». По словам Салли: «Он увидел себя со стороны, и это очень сильно на него повлияло. Однажды он ни с того, ни с сего пришел на кухню и сказал: «Знаешь, мам, я люблю тебя». Он никогда такого не говорил».

Когда появляются новые симптомы, искушение сменить препараты может быть очень сильным, особенно при сложной истории лечения, когда родители привыкли в первую очередь думать о лекарственном подходе. Но очень часто новые проблемы можно решить простыми методами.

Этой осенью Феникс начал засыпать в классе посреди дня. От одного из предыдущих препаратов у него был такой же эффект — он был таким сонным, что мог заснуть даже по время обеда в шумном ресторане. Салли сильно обеспокоилась. Она боялась, что это значит, что действие психостимулятора заканчивается, или это какой-то новый побочный эффект. Ей очень не хотелось менять уже устоявшийся режим лечения.

Прежде чем вести его к врачу, она решила провести расследование. Она купила устройство для ограничения и отслеживания домашней сети Wi-Fi. Оказалось, что по ночам Феникс вставал и часами играл на компьютере. Она начала отключать Интернет на ночь, и Феникс тут же стал бодрым в течение школьного дня.

«Не так уж редко дети принимают более одного препарата. Вопрос в том: люди просто пробуют все подряд в надежде, что это поможет, или же есть какое-то рациональное обоснование?» — говорит Лоренс Скахилл, директор клинических испытаний в Центре аутизма Маркуса при Университете Эмори. Когда решения о лечении принимаются взвешенно и у них есть очень четкая цель, то комбинации препаратов могут быть очень полезны. В этих обстоятельствах, считает Скахилл, «можно говорить о так называемой рациональной полифармации».

Путь Феникса, хоть и очень тернистый, привел его к благоприятным результатам. Это пример того как полифармация, при условии осторожности, внимательности и настойчивости, может помочь людям с аутизмом жить полноценной жизнью.

Однако решение о приеме препаратов всегда зависит от конкретного врача, конкретной семьи, конкретного человека. «Каждый раз это эксперимент, но это не контролируемый эксперимент», — говорит Скахилл. Бен, Феникс и Коннор: каждый из них столкнулся с разными проблемами без готовых решений, потому что назначение препаратов при аутизме все еще остается больше искусством, чем наукой. Четких правил все еще нет, и остается только надеяться, что они все-таки появятся.

Также смотрите:

Нужно ли ребенку с аутизмом принимать лекарственные препараты?

Лечение аутизма — настоящее и будущее

Аутизм и психическое здоровье

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».