Вопрос-ответ. Какая терапия возможна при аутизме в младенческом возрасте?

О целях и видах терапии аутизма с детьми от года до трех

Я поведенческий аналитик и работаю с 18-месячным ребенком, которому недавно поставили диагноз «аутизм». Можете ли вы дать какие-нибудь рекомендации по работе с таким маленьким ребенком?

Отвечают Пегги Холлидей, педагог, поведенческий аналитик, Институт Аутизма Вирджинии, и Тристрам Смит, доктор наук, Медицинский центр Университета Рочестера

В наши дни благодаря положительным результатам исследований и информационным кампаниям, таким как проект Центра по контролю и профилактике заболеваний «Действуй рано» («Определи симптомы. Действуй рано»), большинство из нас осознают важность раннего вмешательства. Это делает возможность работать с таким маленьким ребенком, у которого диагностирован аутизм или есть повышенный риск расстройства аутистического спектра, одновременно и захватывающей, и сложной. Это захватывает, так как при таком раннем старте можно рассчитывать на высокую эффективность. И это сложно, так как вам предстоит работать с ребенком, который еще младенец, с уникальными для этого возраста потребностями.

Исследования о коррекции у детей от года до трёх лет пока находятся на довольно ранней стадии, но существуют две исчерпывающих и многообещающих методики вмешательства: раннее интенсивное поведенческое вмешательство и Денверская модель раннего старта. Программа раннего интенсивного поведенческого вмешательства была изначально разработана для более старших детей (от двух до трёх лет). Однако она успешно применялась и в группе младшего возраста с некоторыми изменениями, которые принимали во внимание уровень развития ребенка.

Денверская модель была разработана для детей одного-трёх лет, но она достаточно нова и все ещё тестируется в двух исследовательских центрах. Эта модель представляет собой «эклектичное» поведенческое вмешательство, которое сочетает в себе подход, основанный на прикладном анализе поведения, с другими подходами. В руководстве уточняется, что у Денверской модели «есть явные связи» с прикладным анализом поведения, такие как обучение ключевым («пивотальным») реакциям, случайное обучение и обучение в естественной среде. Другие подходы характеризуются как «развивающие», они концентрируются на вмешательстве в ситуациях социального общения, во время которых большинство других детей учатся взаимодействию с другими людьми. Описания Денверской модели подчеркивают, что в этом подходе детям постоянно доступен широкий выбор коррекционных методик. Мы с нетерпением ждём дальнейшего распространения этой методики и будущих исследований для определения её самых эффективных элементов.

Вне зависимости от возраста клиента, кажется логичным полагаться на те же тактики, которые используются для создания любой хорошей поведенческой программы (Фовел, 2002). Сперва необходимо оценить базовые навыки из всего множества областей, таких как социальное взаимодействие, игра, общение, навыки самообслуживания. Это поможет вам определить подходящие цели и соответствующий им учебный план. После этого вы можете создавать обучающие стратегии, которые предоставят ребенку частые возможности для обучения и приведут к генерализации навыков в разных ситуациях и в присутствии разных людей. И наконец, вам нужно будет постоянно оценивать прогресс. Хорошая программа ставит своей целью сбор объективных данных, их анализ и использование в принятии решений, основанных на этих данных.

Как и с любым другим ребенком, хорошим началом станет проведение тестов для определения базовых навыков, которые есть или отсутствуют у ребенка. Одним из инструментов оценки, часто используемым в программах коррекции с помощью прикладного анализа поведения, является тест «Программа оценки ключевых этапов развития вербального поведения» (VB-MAPP), так как он содержит поддающиеся измерению этапы, разбросанные по различным областям навыков, таким как социальное поведение и игра, подражание движениям и спонтанное голосовое поведение. Этот тест разделяет навыки на три периода развития: 0-18 месяцев, 18-30 месяцев и 30-48 месяцев. Это помогает в определении логичных и подходящих возрасту целей. Как только вы поставите цели, вы будете готовы прописать соответствующие возрасту программы, основанные одновременно на обучении отдельными блоками и на случайном, естественном обучении. Большинство специалистов рекомендуют, чтобы ребенку было предложено достаточное время для обучения и достаточное число обучающих ситуаций (учитывая маленький возраст ребенка — это 20-25 часов в неделю, а не 40, как указано в программах прикладного анализа поведения для более старших детей).

В работе с маленькими детьми особенно важны активное участие родителей и их поддержка. Родители могут до сих пор испытывать шок после диагноза, очень часто они растеряны, так как они не понимают, как играть со своим ребенком. Нормально развивающийся ребенок сам обучает родителей играть с ним, поощряя их поведение. Например, мама говорит: «Ку-ку!» ребенку, и тот в ответ улыбается и смеется, поэтому мама делает это снова. У ребенка аутистического спектра может не возникать такого же интереса к социальному взаимодействию, и порой родители бросают ту или иную игру, когда ребенок не реагирует. К тому же, маленький ребенок может сильно расстраиваться из-за того, что у него не получается объяснить что-то окружающим (любой ребенок полутора-двух лет может быть склонным к истерикам). Родители, желая, чтобы ребенок был счастлив, могут из лучших побуждений начать неосторожно поощрять истерики ребенка, предоставляя ему то, что его успокоит.

Таким образом, основной приоритет в начале работы с маленьким ребенком — это обучение эффективным способам социального взаимодействия. Например, ребенок может указывать на что-то рукой, обозначать нужный предмет или действие жестом, картинкой или подражать звукам речи. Важно научить родителей и других членов семьи не поддаваться на истерики, а реагировать только на приемлемый способ коммуникации. В то же время, очень благотворным может оказаться обучение родителей тому, как расслабиться и получать удовольствие от общения с ребенком через игру. Родители и специалисты вместе ищут способы привлечения внимания ребенка и затем используют их по максимуму. Поиск того, что нравится ребенку, и творческий подход к использованию этих предметов и занятий позволит вам обучить его тем навыкам, которые были определены в качестве целей программы.

Другим приоритетом станет обучение родителей, как разговаривать с их маленьким ребенком в соответствии с его уровнем восприятия речи. Короткие и простые предложения, сказанные в определенном контексте и повторяемые в похожих ситуациях, чтобы добавить предсказуемости, могут значительно улучшить понимание.

Адаптация программы прикладного анализа поведения к такому маленькому ребенку может включать в себя построение расписания занятий с учетом дневного сна и откладывание обучения таким сложным навыкам как счёт. Выбор стиля обучения, естественно, зависит от базового уровня конкретного ребенка. Элементарные навыки, которые станут фундаментом в освоении более сложных задач, могут состоять из таких заданий как просьбы, наименование предметов, реакция на имя, следование простым инструкциям, изучение игрушек, подражание движениям и вокализация. Основная работа будет заключаться в формировании навыков взаимодействия и игры для развития социальных отношений.

Поощрение — одна из самых важных составляющих терапии. Нужно сделать так, чтобы ребенку было настолько весело и хорошо, чтобы он даже не замечал, что ему приходится прикладывать много усилий. Можно чередовать короткие периоды занятий с короткими периодами поощрений. Поощрить ребенка можно многими способами, в том числе активными: поднимать и раскачивать его, играть с мыльными пузырями, распевать песни, или даже дурачиться, например, притворяться, что ты сейчас чихнешь. В случае естественного обучения стоит взять за правило встраивать инструкции на обучение целевым навыкам в обычную деятельность в течение дня. Повторять одно и то же приятное для ребенка действие ровно столько раз, чтобы награда начала закреплять нужное поведение — задача не из легких. Например, ребенок, который любит качаться, сидит на качелях и должен сказать «Качай!», чтобы его покачали. Может быть так, что он скажет «Качай!» пятнадцать раз, после чего потеряет к качелям всякий интерес.

Когда люди думают о раннем вмешательстве с помощью прикладного анализа поведения, то они часто представляют, как ребенок сидит за столом, выполняя одни и те же скучные и однообразные действия. И хотя немного работы за столом может быть полезным даже для маленьких детей, в занятия также стоит включить игры на полу, с мячиками, на качелях, на улице на траве, обучающие прогулки и лазание по «крепостям». Другие виды занятий по программе могут включать движения пальцами под «Сороку-ворону» или добавление последнего слова в детский стишок. Если у ребенка есть старшие брат или сестра или друзья по соседству, постарайтесь частично включать их в каждое занятие. Хотя дети от одного до трёх лет слишком малы, чтобы играть в совместные сюжетно-ролевые игры, они часто рады поиграть рядом друг с другом и могут повторять действия за другими детьми. Старшие дети и друзья также могут демонстрировать им навыки общения и игры по вашей просьбе. Они могут стать замечательными учителями!

Так же как и с более старшими детьми, вы будете отталкиваться от полученных данных для оценки программы. Если эти данные говорят, что нечто не приводит к нужному результату, пробуйте что-нибудь другое. Ранний старт работы даёт вам шанс лучше узнать вашего маленького клиента, обучаться и расти вместе с ним.

Надеемся, этот материал оказался для вас полезен или интересен. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».