Вопрос-ответ. Как специалистам организовать удаленную помощь детям с аутизмом в условиях пандемии

Как специалисты могут использовать основанные на научных доказательствах методики для телемедицинской (дистанционной) помощи детям с аутизмом во времена коронавируса

Я поведенческий аналитик, который руководит домашними программами терапии для учеников с аутизмом. Какие стратегии, основанные на научных доказательствах, существуют для телемедицинской помощи во времена коронавируса?

На вопрос отвечают Сэм Бланко, доктор прикладного анализа поведения, Мордехай Мейселс, поведенческий аналитик, Брайан Блэр, логопед и доктор прикладного анализа поведения, и Лора Леонард, поведенческий аналитик и логопед.

Как специалисты, предоставляющие услуги людям с диагнозом «расстройство аутистического спектра» (РАС), мы сейчас оказались в беспрецедентной ситуации из-за того, как коронавирус повлиял практически на любое предоставление услуг. Школы, центры и индивидуальные практики перешли на предоставление образовательных и иных услуг онлайн. В этих условиях очень важно, чтобы мы продолжали придерживаться практик, основанных на научных доказательствах. В этот период неопределенности мы можем найти твердую почву в базе данных научных исследований, которые помогут нам определить наилучшие методики для такой модели работы.

За последние годы значительно увеличилось количество исследований телемедицины (дистанционной помощи) для людей с аутизмом. Они показали, что эффективная помощь в дистанционном формате вполне возможна (например, Ferguson, Craig, & Dounavi, 2019; Peterson, Piazza, Luczynski, & Fisher, 2017; Vismara, McCormick, Young, Nadhan, & Monlux, 2013). Хотя в этой статье в основном мы будем говорить об индивидуальной поведенческой терапии для детей с аутизмом, многие из приведенных ниже предложений также могут быть полезны для предоставления любых образовательных и/или поведенческих услуг.

Первое условие для предоставления телемедицинских услуг – это выбор наиболее безопасной для сохранения конфиденциальных данных платформы, например, Doxy.me или Vsee. Важно убедиться, что ваши клиенты знают обо всех возможных рисках для их конфиденциальности, которые связаны с использованием онлайн-платформы. Родители/официальные представители ребенка должны подписать информированное согласие на использование телемедицинских услуг.

Если мы поддерживаем практику на основе научных доказательств, то мы должны сосредоточиться на основных данных исследований: базовых принципах прикладного анализа поведения и их практическом применении для телемедицины, а также использовании других технологий для обучения. Хорошие новости в том, что сейчас существует много исследований, которые позволяют нам разработать эффективную модель телемедицинских услуг.

В основном исследования телемедицины для людей с РАС посвящены обучению и супервизии для родителей. Однако в условиях нынешнего кризиса может быть полезнее предоставлять прямые дистанционные услуги детям с аутизмом. Другими словами, тьюторы или терапевты могут непосредственно работать с детьми. Для того, чтобы обеспечить прямую помощь, мы рекомендуем вам следовать следующим шагам. Некоторые из этих шагов должен внедрять поведенческий аналитик, в то время как другие шаги обеспечивает поведенческий терапевт/тьютор или родители. Поведенческий аналитик несет ответственность за супервизию тьютора во время этого процесса.

Проведите оценку навыков для дистанционной терапии и уникальных потребностей клиента

Исследования, связанные со сбором данных и оценкой, приводятся в конце этой статьи. Поведенческий аналитик может провести тестирование навыков клиента вместе с родителями, которые находятся в одной комнате с ребенком. Если оценка покажет, что у ребенка нет навыков для того, чтобы эффективно участвовать в удаленной терапии (телемедицине), то родители должны обучать его этим навыкам под вашим руководством, либо родители должны находиться в комнате с ребенком во время предоставления услуг и предоставлять ему поощрение и подсказки.

Важно помнить, что резкие изменения в распорядке дня и поддержке могут привести к росту проблемных видов поведения. Кроме того, топография проблемного поведения может измениться (например, ребенку может быть проще прибегать к поведению с целью избегания, если ему достаточно выключить компьютер или отойти от него). В этом случае поведенческий аналитик должен провести функциональную оценку поведения. Есть данные о том, что можно эффективно провести функциональную оценку поведения с помощью телемедицины (Wacker, et al, 2013).

Существует много вариантов того, как можно провести телемедицинское занятие, и как ребенок может заниматься через дисплей (например, экран компьютера). Во время оценки необходимых навыков клиента также рекомендуется провести оценку предпочтений в отношении формата занятий. Например, ребенок лучше реагирует, если на экране только лицо специалиста, или если на экране видно и лицо специалиста, и систему жетонов? Есть много вариантов того, как может выглядеть экран во время занятий с ребенком.

Проведите обучение родителей, чтобы подготовить их к тому, как они будут поддерживать дистанционные занятия

Прежде чем поведенческий терапевт начнет напрямую проводить виртуальные занятия, поведенческий аналитик должен провести обучение родителей. Существуют три цели, на которые должно быть направлено такое обучение.

Во-первых, поведенческий аналитик и родители работают вместе для обучения ребенка навыкам, которые необходимы для участия в дистанционных занятиях. Если этим навыкам нельзя научить быстро, то нужно разработать четкие и понятные протоколы по тому, как родители или другие члены семьи будут подсказывать и предоставлять поощрение во время виртуальных занятий с поведенческим терапевтом.

Следующая цель – определить потенциальные вопросы, связанные с безопасностью, и предоставить родителям рекомендации по проведению любых вмешательств.

Наконец, нужно разъяснить родителям, что они могут ожидать от телемедицинских занятий, и обеспечить их механизмом для обратной связи поведенческому аналитику на протяжении всего процесса. Эти цели нужно обсудить во время первой телемедицинской встречи с родителями.

Определите поощрения и то, как эти поощрения будут предоставляться

Во-первых, терапевтическая команда и родители должны решить, какие поощрения, которые предоставлялись ребенку во время очных занятий, все еще будут доступны во время дистанционных занятий. Затем нужно провести оценку предпочтений ребенка, используя новые возможности, связанные с использованием технологий, а также определяя возможные барьеры для поощрений при дистанционном формате.

Например, специалист может добавлять на общий экран отрывки из любимого мультфильма ребенка на YouTube и показывать их в качестве поощрения. С другой стороны, скорее всего, придется отказаться от поощрения с помощью интенсивного социального взаимодействия и игр, которые требуют физического присутствия в комнате. Кроме того, ребенок может отказаться от какого-то поощрения, если терапевт не присутствует рядом.

Поговорите с родителями (или с ребенком, если он или она может участвовать в таком разговоре) о том, какие поощрения можно включить в оценку предпочтений. После проведения оценки предпочтений, вы должны написать конкретный план того, как будут предоставляться поощрения.

Один из возможных вариантов поощрения – это система жетонов. Исследования о применении систем жетонов для телемедицины в основном посвящены обучению родителей тому, как правильно применять жетоны (Hall, 2018; Machalicek, Lequia, Pinkelman, Knowles, Raulston, Davis, & Alresheed, 2016). Если ребенка раньше уже поощряли с помощью системы жетонов, то лучше всего продолжать использовать ту же систему при условии, что в комнате ребенка есть все необходимые материалы, и сам ребенок или присутствующий рядом родитель может добавлять новый жетон на доску, когда терапевт говорит это сделать.

Другой вариант – предоставлять жетоны с помощью электронной технологии. Вы можете выбрать компьютерную программу, где можно ставить ребенку жетоны. Во время дистанционного занятия вы можете разделить компьютерный экран на две части, чтобы с одной стороны показывалась система жетонов, а с другой стороны – специалист.

Если вы используете систему жетонов, и, собрав нужное количество жетонов, ребенок получает поощрение в своей комнате (например, доступ к любимой игрушке), то нужно заранее провести оценку того, сможет ли такая система мотивировать ребенка.

Наконец, вы можете предоставлять поощрения виртуально. Например, это могут быть любимые видео или песни, доступ к которым предоставляется через ваш совместный экран во время занятия.

Если ребенок хорошо реагирует на устную похвалу в качестве поощрения во время очных занятий, то нужно определить, останется ли устная похвала поощрением во время дистанционных занятий. Если нет, то можно провести процедуру сочетания реакция-стимул (Dozier, Iwata, Thomason-Sassi, Worsdell, & Wilson, 2012).

Занятия с поведенческим терапевтом, тьютором или другим специалистом не должны начинаться до того, как будут выполнены предыдущие шаги, описанные выше. Кроме того, терапевты должны пройти обучение по применению платформы для дистанционных занятий, а также по тому, как работать по новым программам и предоставлять поощрения.

Обучите тьюторов/поведенческих терапевтов проводить обучение отдельными блоками в рамках телемедицины

Обучение отдельными блоками может проводиться так же, как оно проводится очно, просто с применением технологии, которая позволяет делиться изображениями, текстом или видео. Каммингс и Сандерс (Cummings & Saunders, 2019) использовали программу PowerPoint 2016 для обучения отдельными блоками по программе «совмещение по образцу». Блэр и Шоулер (Blair & Shawler, 2019) определили наилучшие практики и предоставляли обучение для развития и внедрения новых реакций с помощью инструментов обучения на основе компьютера. Кроме того, можно использовать такие приложения как Kahoot или Quizlet Learn.

Кроме того, возможно проводить обучение отдельными блоками с материалами в комнате ребенка, если родители или другие члены семьи помогут вам подготовить и предоставить материалы ребенку. Например, родитель кладет пять предметов на стол, поведенческий терапевт говорит «возьми лягушку», ребенок берет названный предмет.

Важно, чтобы и поведенческие аналитики, и тьюторы хорошо понимали технологические компоненты, которые вы используете. Мы рекомендуем вам снять короткое видео, на котором вы моделируете применение новых технологий (например, анализ задачи на видео), чтобы у всех участников команды было единое представление о том, как будут предоставляться услуги. После просмотра видеомоделирования, тьютор должен попрактиковаться в использовании новых технологий с родителем или поведенческим аналитиком, и только потом проводить занятие с ребенком.

Если вы определили, что ребенку не хватает навыков для того, чтобы тьютор проводил занятие в формате телемедицины, то поведенческий аналитик должен обучать родителей методу отдельных блоков и другим вмешательствам (Ward‐Horner & Sturmey, 2008). Хэй-Хэнссон и Элдевик (Hay-Hansson & Eldevik, 2013) описали процедуру для использования видеоконференций для преподавания метода обучения отдельными блоками.

Подумайте, как вы можете использовать визуальные расписания и визуальную поддержку

Визуальное расписание и визуальную поддержку можно показывать ребенку через экран. Для этого можно использовать отдельные приложения (такие как Todo Visual Schedule или Choiceworks). Или же вы можете сделать визуальную поддержку из материалов у себя дома и показывать ее ребенку через экран. Если вы решите использовать приложение, то убедитесь, что тьюторы хорошо освоили платформу для обучения, прежде чем предлагать им дополнительные технологии.

Подумайте о том, как использовать активные ответы ученика

Существует конкретная процедура (Drevno, Kimball, Possi, Heward, Gardner, & Barbetta, 1994) по коррекции ошибок во время активных ответов ученика. С помощью таких технологий, которые упоминались ранее (например, программы Microsoft PowerPoint) можно очень быстро проводить коррекцию ошибок, потому что процедура может быть непосредственно включена в презентацию.

В конечном итоге, если вы проанализируете эти рекомендации, то становятся очевидны два момента. Во-первых, мы должны учитывать образовательные потребности ребенка для того, чтобы эффективно предоставлять терапию с помощью телемедицины. Во-вторых, мы должны учитывать образовательные потребности специалистов, которые будут непосредственно предоставлять эту терапию, и гарантировать, что они могут эффективно использовать эти практики.

В это время нам особенно важно помогать друг другу ресурсами: делиться обучающими видео по определенным технологиям, находить программы, которые помогут нам улучшить качество своих услуг, и определять платформы, которые смогут сэкономить усилия и отвечают потребностям специалистов.

Ссылки

Blair, B. J., & Shawler, L. A. (2019). Developing and implementing emergent responding training systems with available and low-cost computer-based learning tools: Some best practices and a tutorial. Behavior Analysis in Practice, 1-12.

Cummings, C., & Saunders, K. J. (2019). Using PowerPoint 2016 to create individualized matching to sample sessions. Behavior Analysis in Practice, 12(2), 483-490.

Dozier, C. L., Iwata, B. A., Thomason‐Sassi, J., Worsdell, A. S., & Wilson, D. M. (2012). A comparison of two pairing procedures to establish praise as a reinforcer. Journal of Applied Behavior Analysis, 45(4), 721-735.

Drevno, G. E., Kimball, J. W., Possi, M. K., Heward, W. L., Gardner III, R., & Barbetta, P. M. (1994). Effects of active student response during error correction on the acquisition, maintenance, and generalization of science vocabulary by elementary students: A systematic replication. Journal of Applied Behavior Analysis, 27(1), 179-180.

Ferguson, J., Craig, E. A., & Dounavi, K. (2019). Telehealth as a model for providing behaviour analytic interventions to individuals with autism spectrum disorder: A systematic review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(2), 582-616.

Hall, C. M. (2018). Parent consultation and transitional care for military families of children with autism: A teleconsultation implementation project. Journal of Educational and Psychological Consultation, 28(3), 368-381.

Hay-Hansson, A. W., & Eldevik, S. (2013). Training discrete trials teaching skills using videoconference. Research in Autism Spectrum Disorders, 7(11), 1300-1309.

Machalicek, W., Lequia, J., Pinkelman, S., Knowles, C., Raulston, T., Davis, T., & Alresheed, F. (2016). Behavioral telehealth consultation with families of children with autism spectrum disorder. Behavioral Interventions, 31(3), 223-250.

Peterson, K. M., Piazza, C. C., Luczynski, K. C., & Fisher, W. W. (2017). Virtual-care delivery of applied-behavior-analysis services to children with autism spectrum disorder and related conditions. Behavior Analysis: Research and Practice, 17(4), 286.

Vismara, L. A., McCormick, C., Young, G. S., Nadhan, A., & Monlux, K. (2013). Preliminary findings of a telehealth approach to parent training in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 43(12), 2953-2969.

Wacker, D. P., Lee, J. F., Dalmau, Y. C. P., Kopelman, T. G., Lindgren, S. D., Kuhle, J., … & Waldron, D. B. (2013). Conducting functional communication training via telehealth to reduce the problem behavior of young children with autism. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 25(1), 35-48.

Ward‐Horner, J., & Sturmey, P. (2008). The effects of general‐case training and behavioral skills training on the generalization of parents’ use of discrete‐trial teaching, child correct responses, and child maladaptive behavior. Behavioral Interventions: Theory & Practice in Residential & Community‐Based Clinical Programs, 23(4), 271-284.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».