Вопрос-ответ. Как подготовить ребенка с аутизмом к посещению стоматолога?

Рекомендации по обучению детей поведению в стоматологическом кабинете

Моя дочь с аутизмом сильно сопротивлялась во время первого стоматологического осмотра. Есть ли какие-то шаги, которые мы можем предпринять, чтобы помочь ей выдержать осмотр? Мы были активно вовлечены в ее домашнюю программу раннего вмешательства в течение двух последних лет и имеем опыт применения прикладного анализа поведения. Программа нашей дочери супервизируется сертифицированным аналитиком.

Отвечает Дженнифер Хеминга, магистр, сертифицированный поведенческий аналитик, заместитель директора в центре Нью Хэйвен, в Торонто, Канада

Многим людям с аутизмом очень сложно выдержать рутинные события, такие как посещение врача, стоматолога или парикмахера. Существует множество факторов, способствующих подобной нетерпимости: незнакомое окружение, незнакомые люди, незнакомые или неприятные звуки, яркий свет, непривычный вкус, болезненные ощущения, необходимость долгое время сидеть и прикосновения. В результате, многие дети с аутизмом демонстрируют протесты или избегание в ответ на такие события. К счастью, в рецензируемых научных журналах публикуется все больше исследований, описывающих эффективные стратегии, направленные на терпимость к стоматологическому осмотру. Несколько разнообразных поведенческих вмешательств и программ использовались для увеличения уровня терпимости и нахождения вблизи избегаемых явлений и событий, таких как стоматологический осмотр. Например, для некоторых эффективность в развитии сотрудничества во время стоматологического осмотра показало использование избегания в качестве поощрения (Allen & Stokes, 1987; Allen, Loiben, Aleen, & Stanley, 1992). Необусловленное избегание, в рамках которого ребенку давали краткие перерывы во время стоматологического осмотра, было эффективно в снижении частоты проблемного поведения (O’Callaghan, Allen, Powell, & Salama, 2006). Другие стратегии, такие как использование отвлечения и поощрения (Stark et al., 1989), возможность самому участвовать в осмотре (Conyers et al., 2004), использование процедур систематической десенсибилизации (Altabet, 2002) также показали эффективность. В самом недавнем исследовании (Cuvo, Godard, Huckfeldt, and Demattei (2010) была использована комбинация вмешательств, включающая в себя подготовку с помощью видеопримеров, гашение избегающего поведения, убирание неприятных явлений, отвлекающие явления и т.д. Сертифицированный поведенческий аналитик, курирующий программу вашей дочери, скорее всего, знаком с этими процедурами.

Клиническая практика показывает, что методы стоматологического осмотра могут подстраиваться под обучение детей с аутизмом компонентам навыков, связанных с таким осмотром (Blitz & Britton, 2010). Однако главной сложностью в применении таких программ по освоению навыков становится ограниченное количество возможностей, в которых возможно отработать эти навыки. Одним из достаточно эффективных способов в этой ситуации будет инсценировать имитационные осмотры у себя дома, так как это позволяет обучать и практиковать навыки последовательно и часто. Такие сценарии должны воссоздавать, насколько возможно, настоящий стоматологический кабинет (похожие инструменты, звуки, свет, кресло с наклонной спинкой), делая простым обучение навыкам в имитационной среде для последующего обобщения на осмотре в стоматологическом кабинете.

Разработка программы «Согласие на осмотр стоматолога»

Перед вами детальный пример шагов, которые требуются для создания и применения программы «Согласие на осмотр стоматолога»:

1. Поговорите с вашим стоматологом, чтобы определить все этапы стоматологического осмотра, в которых ребенку требуется участвовать.

2. На основе сказанного стоматологом разработайте детальный алгоритм задачи, прописывая каждый этап осмотра. Посмотрите на примерный алгоритм задачи, представленный ниже в следующей части.

3. Соберите материалы, необходимые для осмотра. Многие из этих вещей можно позаимствовать у вашего стоматолога, и их список может включать:

— наклонное кресло
— нагрудник
— каппы для фторирования зубов
— электрическую зубную щетку с круглой головкой (для полировки)
— врачебную маску
— стоматологическое зеркало
— латексные перчатки
— пластинки для рентгена
— зубную нить

4. Соберите начальные данные для определения способности вашего ребенка соглашаться на каждый этап осмотра и определения необходимых для обучения навыков. Например, начальные данные могут показать, что существует трудность с терпимостью к незнакомым звукам в стоматологическом кабинете, а не с самим осмотром. В этой ситуации, нужно применять программу обучения для выработки терпимости к незнакомым звукам, которые бывают у стоматолога. Невозможно преувеличить важность того, что вмешательство, направленное на эту область, должно быть индивидуализировано для конкретного ребенка. Но в рамках этого ответа вам предположим, что у вашей дочери присутствуют трудности во всех или в большинстве этапов стоматологического осмотра.

5. Наконец, до начала обучения нужно определить наиболее мощные поощрения, к которым ваша дочь будет получать доступ за правильное выполнение задач тренинга и подобрать предметы, которые вам понадобятся для обучения этим навыкам.

Примерный алгоритм задачи

Полный алгоритм задачи для вашей дочери может включать следующие шаги, но поведенческий аналитик, курирующий программу вашей дочери сможет разработать более актуальный и индивидуализированный алгоритм, основываясь на начальных данных и оценке навыков.

Имитационный осмотр дома

Обратите внимание, что обучение этой программе проводится по методу цепочки (т.е. каждый шаг строится на предыдущем).

— Соглашается сидеть в кресле, имитирующем стоматологическое

— Соглашается надеть нагрудник

— Остается спокойным, пока на инструкторе надеты маска и перчатки

— Остается спокойным, пока инструктор осматривает рот с помощью зеркала

— Остается спокойным, пока инструктор дотрагивается до зубов резиновым наконечником

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 1 минуты

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 2 минут

— Остается спокойным, пока инструктор аккуратно чистит зубы нитью*

— Соглашается закусить каппу, покрытую зубной пастой

— Соглашается держать в зубах пластинку для рентгена в течение 30 секунд

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 5 минут

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 10 минут

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 15 минут

— Остается спокойным во время имитационного осмотра в течение 20 минут

*Обратите внимание, что такую процедуру нельзя проводить, если обучение по программе проходит в школе

Стоматологический осмотр у стоматолога

До следующего приема у стоматолога постарайтесь договориться о приходе вашей дочери с аутизмом в стоматологический кабинет, чтобы вы или один из ваших инструкторов могли несколько раз попрактиковаться для переноса изученного навыка в реальную среду.

Многие стоматологические кабинеты расположены к планированию такого прихода или в нерабочие часы или когда у них нет клиентов, чтобы вы могли использовать оборудование и кресло.

Еще раз повторю, что алогритм задачи должен составляться индивидуально под ребенка. Некоторым ученикам с аутизмом не понадобится такой детальный алгоритм, который был представлен выше, в то время как другим понадобится даже более детальный и систематический алгоритм (увеличивать временные интервалы на 1 минуту постепенно). Существует ряд дополнительных стратегий, которые могут увеличить успешность ваших попыток. Он включает:
— Контролирование наиболее мощных поощрений, доступ к которым ваша дочь получит только в случае успешности в этой программе и ни в какое другое время.

— Постепенное увеличение времени, которое ваша дочь должна оставаться спокойной во время определенной процедуры.

— Использование таймера для отсчета того, сколько времени у вашей дочери осталось до конца осмотра.

— Моделирование действий, которые ваша дочь должна выполнить (например, открыть рот). В некоторых случаях может быть полезно позволить ей провести некоторые из манипуляций на взрослом.

— Использование стратегии формирования реакции, дифференциально поощряя реакции, близкие к тем, которым вы ее обучаете.

— Увеличение размера поощрения на тех этапах последовательности, которые вызывают у вашей дочери трудности.

— Возможность для вашей дочери смотреть любимый фильм в качестве отвлечения во время осмотра. Нужно выключать любимый фильм, если она начинает демонстрировать несогласие или другое нежелательное поведение, и давать ей доступ к нему, когда поведение прекращается.

Процесс обучения детей терпеть все звуки, вкусы, прикосновения и ощущения, связанные со стоматологическим осмотром, может быть очень сложным. Однако, потратив время на систематическое обучение этому навыку, вы добьетесь эффективности и лучшей гигиены полости рта!

Использованная литература

Allen, K.D., Loiben, T., Aleen, S.J., & Stanley, R.T. (1992). Dentist-implemented contingent escape for management of disruptive child behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 629-636.
Allen, K. D., & Stokes., T.F. (1987). Use of escape and reward in the management of young children during dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 20, 381-390.
Altabet, S. (2002). Decreasing dental resistance among individuals with severe and profound mental retardation. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 14, 297-305.
Blitz, M. & Britton, K. C. (2010). Management of the uncooperative child. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 22(4), 461-469.
Conyers, C., Miltenberger, R. G., Peterson, B., Gubin, A., Jurgens, M., Selders, A., Dickenson, J., & Barenz, R. (2004). An evaluation of in vivo desensitization and video modeling to increase compliance with dental procedures in persons with mental retardation. Journal of Applied Behavior Analysis, 37(2), 233-238.
Cuvo, A.J., Godard, A., Huckfeldt, R., & Demattei, R. (2010). Training children with autism spectrum disorders to be compliant with an oral assessment. Research in Autism Spectrum Disorders, 4, 681-696.
O’Callaghan, P. M., Allen, K. D., Powell, S., & Salama, F. (2006). The efficacy of noncontingent escape for decreasing children’s disruptive behavior during restorative dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 39(2), 161-171.
Stark, L. J., Allen, K. D., Hurst, M., Nash, D. A., Rigney, B., & Stokes, T. F. (1989). Distraction: It’s utilization and efficacy with children undergoing dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 22, 297-307.

Надеемся, этот материал оказался для вас полезен или интересен. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».