Вопрос-ответ. Как аутизм связан с расстройствами пищеварительной системы?

Распространенные пищеварительные проблемы у детей с аутизмом и обзор существующих подходов к их решению

При изучении информации, связанной с диагностикой и лечением аутизма, а также сопутствующих нарушений, опирайтесь на мнение независимых специалистов и запрашивайте ссылки на источники информации. Данная статья преследует исключительно просветительские цели и не может рассматриваться в качестве врачебной рекомендации или медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения. Организация Autism Speaks не занимается медицинским обслуживанием, не проводит врачебных консультаций и не оказывает медицинских услуг. По вопросам, возникающим в связи с наблюдением и лечением пациентов, следует обращаться к лечащему врачу.

Расстройства пищеварительной системы входят в список наиболее часто сопутствующих аутизму заболеваний. Эти проблемы охватывают широкий спектр симптомов — от хронических запоров и диареи до болей и воспаления желудочно-кишечного тракта. С ними может столкнуться человек в любом возрасте. Однако в контексте аутизма данные заболевания наиболее хорошо изучены у детей.

Например, Центр по контролю и профилактике заболеваний США недавно обнаружил, что вероятность хронической диареи или запора у детей с аутизмом более чем в 3,5 раза превышает аналогичный показатель у их нейротипичных сверстников. Другие исследователи обнаружили устойчивую связь между симптомами пищеварительных расстройств и тяжестью аутизма у детей. Некоторые эксперты даже предположили, что токсины, вырабатываемые патогенной микрофлорой кишечника, могут вызывать аутизм или ухудшать его симптомы у некоторых детей.

Ясно, что боль и дискомфорт, вызванные пищеварительным расстройством, могут привести к ухудшению поведения и даже регрессу в развитии у людей с расстройствами аутистического спектра (РАС). В первую очередь, это касается невербальных пациентов, которым сложно описать свои болевые ощущения.

Лечение расстройств пищеварительной системы у пациентов с аутизмом

Организация Autism Speaks поддерживает специальную программу Autism Treatment Network, которая направлена на повышение квалификации педиатров и других медработников в области лечения сопутствующие аутизму заболеваний, включая пищеварительные расстройства. Комитет по пищеварительным расстройствам, работающий в рамках данной программы, составил рекомендации по лечению и диагностированию запора, хронической диареи и пищевых аллергий.

Хронический запор: Периодически возникающие запоры могут рассматриваться как вариант нормы, однако хронический запор — это серьезное заболевание. Обычно хроническим считается запор, длящийся две и более недели. Боль в брюшной полости, вызываемая запором, может быть значительной. О наличии боли говорит такое поведение, как выгибание спины, нажатие на живот и скрежетание зубами.

Причинами хронического запора может стать диета с недостаточным количеством пищевых волокон, определенные медикаменты, а также сенсорные и поведенческие особенности, препятствующие регулярному опорожнению кишечника. Помимо этого, приводить к запорам могут анатомические, неврологические и метаболические проблемы, а также нарушение перистальтики кишечника (вялый кишечник). Для выявления проблем, лежащих в основе хронического запора, необходимо медицинское обследование. Лечение может включать как медикаментозную, так и поведенческую терапию.

Поведенческие методы применяются для внесения изменений в диету (увеличение содержания пищевых волокон, исключение вызывающих запор продуктов) и чтобы изменить привычки ребенка по пользованию туалетом (например, научить ребенка ходить в туалет после еды). В качестве медикаментозной поддержки могут применяться водорастворимые пищевые волокна и слабительные средства, такие как вазелиновое масло, гидроксид магния или сорбит.

Поскольку запоры чрезвычайно часто встречаются у детей с РАС, Комитет по пищеварительным расстройствам, работающий в рамках программы ATN организации Autism Speaks, выбрал в качестве приоритета своей работы разработку и тестирование собственных рекомендаций или «алгоритма действий» в случае запора. Данные рекомендации помогают педиатрам в диагностировании и поэтапном лечении этого распространенного нарушения, а также способствуют выявлению случаев, когда ребенку требуется консультация гастроэнтеролога.

Хроническая диарея: Как и в случае с запором, периодические приступы диареи можно считать нормой, но хроническая диарея (две и более недели) — это серьезное нарушение. Хроническая диарея может быть вызвана рядом причин, таких как кишечная инфекция, дисфункция иммунной системы, воспалительные заболевания пищеварительного тракта (болезнь Крона или язвенный колит), синдром раздраженного кишечника, целиакия (непереносимость глютена), пищевые аллергии, лактазная недостаточность или чрезмерное потребление определенных продуктов, например яблочного сока. В некоторых случаях диарея может возникнуть как следствие тяжелого запора.

Лечение зависит от причины диареи. Например, диарея, возникшая из-за пищевой аллергии, лактазной недостаточности или целиакии обычно лечится с помощью диеты, пищевых ограничений. В иных случаях предписан прием лекарств или (редко) хирургическое вмешательство.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР): ГЭР возникает при слабости мышцы, отделяющей желудок от пищевода. Это приводит к тому, что частично переваренная пища или жидкость, смешанная с желудочным соком, поднимается из желудка в пищевод. О проблеме сигнализирует дискомфорт в области глотки и/или ощущение «изжоги». Однако дети при ГЭР иногда испытывают атипичные боли, при этом невербальному пациенту сложно описать свои ощущения.

У людей с аутизмом боль, вызванная ГЭР, может привести к усилению самоагрессии и других видов нежелательного поведения. Следует обратить внимание на положение тела ребенка в момент возникновения или усиления нежелательного поведения. В положении лежа рефлюкс усиливается. Заподозрить заболевание можно, если пациент предпочитает необычное положение тела, вытягивает шею, выпячивает челюсть или прочищает горло. Другие признаки — хрипота, хроническое воспаление горла, кашель, изжога, разрушение зубов, отказ от еды и нарушение сна.

О подобных симптомах следует сообщить лечащему врачу, который при необходимости может направить к гастроэнтерологу. Полезно приобрести следующие привычки: держать голову выше во время сна, не есть перед сном, есть меньшие порции и избегать продуктов, которые вызывают вышеупомянутые симптомы. Лекарственные средства, облегчающие симптомы рефлюкса — это антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Пепсид, Зантал и др.) и ингибиторы протонной помпы (Нексиум, Прилосек и т.п.). В случаях тяжелого или хронического рефлюкса терапевт может назначить анализы на уровень кислотности желудка и повреждение пищевода.

Безглютеновая и бесказеиновая (БГБК) диеты

Многие родители детей с РАС отмечают улучшение поведения на фоне диеты, исключающей белки глютен и казеин. Глютен содержится, в первую очередь, в пшенице, ячмене и ржи. Казеин — в молочных продуктах. В 2010 году практикующие врачи программы Autism Treatment Network исследовали применение БГБК-диет и обнаружили, что наличие полезного эффекта от их применения не имеет под собой достаточных доказательств. Однако это было относительно небольшое исследование, и, есть вероятность, что для некоторых подгрупп детей диета принесет однозначную пользу. Авторы призывали к проведению дополнительных исследований, что в данный момент и предпринимается.

Между тем есть резонный вопрос: «Какой вред может нанести БГБК-диета»? Безусловно, стоит изучить вопрос диеты и попробовать ввести ее, особенно если и другие члены семьи демонстрируют непереносимость глютена и/или казеина. Как было упомянуто ранее, многие родители отмечают улучшение поведения. Тем не менее, пока не завершены дополнительные клинические исследования и нет более веских доказательств безопасности и пользы диеты, родители, которые сажают своего ребёнка на исключающую диету, должны предпринять дополнительные меры, чтобы обеспечить ее безопасность и качество.

Пробиотики

Многие родители говорят о том, что пробиотики («полезные» бактерии) помогают уменьшить симптомы пищеварительных недомоганий у детей. Организация Autism Speaks финансирует новое исследование в данной области.

Детский гастроэнтеролог Кент Уилльямс (Kent Williams), сотрудник центра программы ATN, базирующегося в Национальном детском госпитале города Колумбус (штат Огайо), дает следующие советы:

1. Посоветуйтесь с консультантом по диете — нутриционистом или диетологом. Хотя протоколы БГБК-диеты легко найти в интернете, мало кто из простых смертных или даже медиков обладает достаточным опытом и знаниями, чтобы определить, обеспечивает ли исключающая диета все необходимые организму питательные вещества. Это особенно важно для поддержания нормального роста и развития ребенка. Имейте в виду, что продукты, содержащие глютен и казеин, являются также основными источниками белков и важнейших витаминов и минералов, таких как витамин D, кальций и цинк.

2. Предоставьте нутриционисту или диетологу 3-5-дневную историю питания ребенка (запишите названия потребленных продуктов и их количество). Рассмотрев эти данные, специалист сможет определить, есть ли риск дефицита каких-либо питательных веществ. Совместно с нутриционистом или диетологом разработайте план введения новых продуктов или добавок для восполнения потенциальных пробелов в питании.

3. Определите надежный способ измерения реакции на диету (вашей или вашего ребенка). Это должно быть сделано до начала диеты путем составления списка определенных симптомов и/или поведенческих особенностей, в отношении которых ожидается улучшение. В случае ребенка это могут быть, например, вспышки раздражительности, неспособность сидеть спокойно во время урока, проблемы с ночным сном, отказ говорить с людьми.

4. Нанимайте учителей, терапистов, нянь и других специалистов, которые не являются членами вашей семьи, чтобы они могли помочь вам объективно оценить вышеупомянутые целевые показатели поведения и подтвердить ваше восприятие изменений. Если все единодушно согласны, что улучшения есть, то диета стоит связанных с ней финансовых затрат и усилий.

Помните, что улучшения могут быть вызваны исключением из диеты лишь одного белка (глютена или казеина). Некоторые родители говорят об улучшениях на бесказеиновой диете, другие — на безглютеновой. На самом деле, перемены в поведении могут быть связаны даже не с исключением казеина или глютена, а с другими изменениями в диете. Например, улучшение может наступить из-за того, что новая диета заменила продукты, подвергшиеся значительной промышленной обработке и содержащие много сахара и жира, на более здоровую пищу, такую как цельнозерновой рис, фрукты и овощи.

Важно учитывать эти альтернативные объяснения, поскольку строгая БГБК-диета требует больших усилий и может оказаться достаточно дорогостоящей. Например, вам или вашим детям может быть сложно выбрать что-то в меню ресторана или школьной столовой. Еще одним испытанием становятся походы в гости. Скорее всего, вам придется присылать заранее или приносить с собой специальную еду и угощения каждый раз, когда вы и ваши дети запланируете поесть вне дома.

Исследования в области расстройств пищеварительной системы

Autism Speaks в рамках программы ATN продолжает поддерживать клинические исследования, составлять рекомендации и обобщать передовой опыт по вопросам диетологии и сопутствующих аутизму проблем пищеварения через проект Autism Intervention Network for Physical Health, финансируемый Управлением ресурсов и служб здравоохранения США. Вот некоторые наиболее важные выводы последних исследований:

— В 2011 году исследователи при поддержке организации Autism Speaks продемонстрировали, что пищеварительная функция у некоторых детей с аутизмом отличается от таковой у других детей по двум ключевым критериям: исследование клеток их кишечника показало аномальные явления в процессах расщепления и транспорта углеводов; их кишечники населены аномальным количеством определенных пищеварительных бактерий. (Бактерии играют огромную роль для нормального переваривания пищи. Однако аномально высокие уровни определенных бактерий вызывают пищеварительные проблемы и воспаление кишечника).

Оба вывода могут быть связаны. Деформация процессов расщепления углеводов клетками кишечника может оказывать воздействие на количество и тип питательных веществ, которые бактерии получают от клеток кишечника. Это, в свою очередь, может менять состав нормальной микрофлоры кишечника — с плачевным результатом.

Эти выводы могут также объяснять, почему родители некоторых детей с аутизмом отмечают, что специальные диеты и пробиотики (пищевые добавки, содержащие «полезные» бактерии) улучшают не только пищеварение, но и поведение детей. Вместе с тем, необходимо дальнейшее изучение данной проблемы, так как выводы исследователей основывались на анализе образцов тканей относительно небольшого количества детей (15 с аутизмом и 7 типично развивающихся детей).

— Помимо этого, в 2011 году клиническое исследование, проведенное в одной из клиник по программе ATN, однозначно опровергло заявление некоторых врачей о том, что некоторые родители излишне преувеличивают пищеварительные проблемы своих детей с аутизмом. Данное исследование выявило высокий уровень совпадений (более 90%) между сообщениями родителей о симптомах пищеварительных расстройств и оценками гастроэнтерологов. К тому же, вопреки распространенному мнению, диета и лекарственная терапия детей не приводили к существенному усугублению пищеварительных проблем.

Запор был наиболее частым пищеварительным расстройством в данном исследовании. Им страдали 85% детей с обоими диагнозами (аутизм и пищеварительное расстройство). С наибольшей частотой проблема запора встречалась у детей младшего возраста, невербальных и/или с серьезными коммуникативными проблемами. Более того, исследователи выявили, что коммуникативные нарушения в группе детей с обоими диагнозами (РАС и пищеварительное расстройство) встречаются в 6 раз чаще, чем в группе детей, у которых диагностировано только РАС. Данные выводы выдвигают на первый план проблемы выявления и лечения пищеварительных нарушений у детей с РАС, а также необходимость повышенного контроля этих вопросов со стороны организаций здравоохранения. Это особенно важно при врачебном наблюдении невербальных детей, которые не могут описать свои болевые ощущения.

— В данный момент ведется работа над интереснейшим исследовательским проектом по биологическим механизмам пищеварительных расстройств при РАС. В рамках исследования будут проведены клинические испытания нового пробиотика, который предположительно способен восстановить пищеварительную функцию.