Исследование. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и аутизм

Аутизм и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) часто присутствуют вместе, ученые пытаются изучить оба расстройства, чтобы лучше их дифференцировать и определить более эффективное лечение

Стиву Славину было 48 лет, когда визит к психологу заставил его резко изменить представления о собственной жизни. У него выдался очень трудный год. Славин начал страдать от тревожности, которая проявлялась в негативных мыслях и повторяющихся действиях, причем, он страдал от них далеко не в первый раз.

В детстве он не мог войти в комнату, если не сглотнул перед этим четное количество раз, и он должен был сглатывать и считать до четырех, шести или восьми, подняв одну ногу, прежде чем наступить на камень на мостовой. Во взрослом возрасте он часто испытывал сильный стресс среди других людей, и он снова и снова мыл руки, потому что панически боялся заразиться чем-нибудь от других людей. Он так же часто страдал от депрессии, из-за которой он начинал избегать знакомых и друзей.

На этот раз депрессия и тревожность ухудшились, и его врач направил его к психологу. «Я неделями, если не месяцами пытался попасть к нему на прием», – вспоминает он. Однако в течение первых же 10 минут встречи психолог внезапно перестал расспрашивать его о детстве и нынешних проблемах психического здоровья, и, вместо этого, спросил, что он знает об аутизме.

По совпадению, родственник говорил об аутизме со Славиным всего за два дня до этого, предположив, что этим может объясняться его нелюбовь к социальным ситуациям. Славин почти ничего не знал об аутизме, но предположил, что это возможно. Под конец консультации психолог был практически уверен, что «у меня или высокофункциональный аутизм, или какое-то повреждение мозга», вспоминает Славин, посмеиваясь. Лишь несколько лет спустя врач поставил ему официальный диагноз – обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Также у него подтвердили наличие аутизма.

На первый взгляд, кажется, что между аутизмом и обсессивно-компульсивным расстройством нет ничего общего. Тем не менее, врачи и исследователи говорят о пересечении этих двух расстройств. Данные исследований указывают на то, что до 84% аутичных людей страдают от того или иного тревожного расстройства, и до 17% людей с аутизмом имеют ОКР. А согласно одному исследованию 2017 года еще больше людей с ОКР имеют не диагностированный аутизм.

Частично такое пересечение может объясняться неверной диагностикой: ритуалы, вызванные ОКР, могут напоминать повторяющееся поведение при аутизме и наоборот. Однако появляется все больше доказательств того, что у многих людей, как и у Славина, есть оба расстройства. Исследование 2015 года, в котором анализировались записи о состоянии здоровья 3,4 миллионов людей из Дании за 18 лет, показало, что во взрослом возрасте у людей с аутизмом в два раза чаще диагностируют ОКР, чем у людей без аутизма. Аналогично, то же исследование показало, что у людей с ОКР в четыре раза чаще диагностировали аутизм во взрослом возрасте, чем у людей без ОКР.

За последние десять лет исследователи начали изучать сочетание, взаимодействие и различия между двумя этими расстройствами. Понимание этих различий важно не только для постановки правильного диагноза, но и для выбора эффективного лечения. Похоже, что опыт людей с ОКР и аутизмом является уникальным, отличным от опыта людей с одним из этих расстройств. И для этих людей стандартные методы лечения ОКР, например, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), могут оказаться малоэффективными.

Пропущенные диагнозы

У любого человека могут появиться навязчивые мысли (обсессии) или навязчивые действия (компульсии). Многие люди начинают беспокоиться о том, что не выключили дома плиту, или снова проверяют, что взяли с собой ключи. «Это часть нормального жизненного опыта», – говорит Аилса Рассел, клинический психолог Университета Бата в Великобритании.
Большинство людей могут справиться с этими неприятными навязчивыми идеями и продолжают жить своей обычной жизнью. Однако при обсессивно-компульсивном расстройстве подобное беспокойство становиться все сильнее и начинает мешать нормальному повседневному функционированию.

Некоторые люди с ОКР, как и Славин, считают шаги или вдохи, либо выполняют другие бессмысленные действия, так как они чувствуют, что без этих действий обязательно произойдет что-то ужасное. Другие люди называют себя «инспекторами» – они снова и снова проверяют, что выполнили какую-то задачу правильно, и это мешает им заняться другими делами. Другие люди с ОКР постоянно моются или отмывают помещение, так как они боятся грязи или заражения.

«Как правило, люди с ОКР осознают, что их страхи и поведение иррациональны», – говорит Рассел, несмотря на это страдающие ОКР люди оказываются в ловушке сильной тревожности и навязчивых ритуалов.

Пересечение ОКР и аутизма до сих пор мало изучено. Согласно анализу 2015 года, для людей с обоими расстройствами характерны нестандартные сенсорные реакции. У некоторых аутичных людей именно сенсорная перегрузка является основным источником стресса и тревожности. Например, Славин панически боится полицейских сирен и дверных звонков, он говорит, что для его нервной системы они как взрывы бомб.

Некоторые исследователи говорят, что социальные проблемы людей с аутизмом могут усиливать их тревожность, которая, в свою очередь, может перейти в ОКР. Неспособность интерпретировать социальные сигналы может привести к социальной изоляции или издевательствам со стороны других людей, что усиливает тревожность. «Отделить тревожность от аутизма крайне сложно», – говорит Рома Васа, директор психиатрической службы в Институте Кеннеди Кригера в Балтиморе, США.

Эти общие черты приводят к тому, что различить симптомы аутизма и ОКР может быть трудно. Даже для опытного клинициста навязчивые действия при ОКР могут напоминать «стремление к однообразию» или повторяющееся поведение аутичных людей, которое может включать постукивания, выстраивание предметов в ряд или стремление обязательно ходить одним и тем же путем. Разделение двух состояний может стать непростой задачей.

Как показал анализ 2015 года, ключевое различие состоит в том, что навязчивые мысли (обсессии) приводят к навязчивым действиям (компульсиям), но не к симптомам аутизма. Другая особенность состоит в том, что люди с ОКР в принципе не могут заменить свои ритуалы на другие действия. По словам Васы: «Им необходимо выполнить все определенным образом, в противном случае они испытывают тревожность и дискомфорт».

В то же время у аутичных людей, как правило, есть целый репертуар различных видов повторяющегося поведения, которые выполняют сходную функцию и из которых можно выбирать. «Они просто стремятся к любому поведению, которое помогает им успокоиться, для них не так уж важно какое-то определенное действие», – говорит Джереми Винстра-Вандервил, профессор психиатрии в Колумбийском университете, США.

Таким образом, врачам нужно определить, почему именно человек выполняет то или иное действие. Но эта задача становится непростой, если пациенту сложно описать свой опыт словами. У аутичных людей могут быть речевые, коммуникативные или интеллектуальные нарушения, часто у них есть значительные трудности с определением и пониманием своего внутреннего опыта. Это может приводить к неверным диагнозам, как это произошло в случае Славина.

В детстве Славин нередко посещал кабинет психолога в пригороде Лондона. Однако специалисты, которые его обследовали, упустили и ОКР, и аутизм. Славин не говорил до 6 лет. По его словам, его первые детские воспоминания – это занятия у логопеда и детского психолога. Даже после того, как он начал говорить, он избегал других людей, и ему не нравилось смотреть в глаза. Он страдал от сильной тревожности и болей в животе.

В возрасте примерно 11 лет у него диагностировали «детскую шизофрению», ему прописали Валиум и литий. Врачи предупреждали родителей, что, возможно, ему потребуется пожизненное нахождение в медицинском учреждении. Вместо этого он смог посещать престижную старшую школу, получил диплом и стал, по его словам, «немного более функциональным» человеком, а благодаря страсти к музыке, он смог начать карьеру профессионального композитора.

Диагноз «аутизм» много лет спустя принес ему огромное облегчение, но он также был связан с новыми проблемами. Во время разговоров со специалистами, например, они начали объяснять любые его сложности аутизмом, включая проблемы с восприятием слуховой информации. «Как только тебе поставили этот диагноз, врачи начинают говорить: «Ну, это из-за аутизма», они не обращают внимания на нюансы», – говорит он. Славин обнаружил, что никто не может точно сказать, является ли то или иное поведение результатом ОКР или аутизма, а также что именно можно с ним сделать.

Общая биология

Ответы на вопросы Славина могут появиться в ближайшее время, поскольку все больше исследователей занимаются сочетанием аутизма и ОКР. Еще 10 лет назад исследований по этой теме практически не существовало, говорит Сума Джэкоб, профессор психиатрии в Университете Миннесоты, США. Когда она говорила, что ее интересует изучение этих двух расстройств, «основные эксперты в области говорили, что надо выбрать одно расстройство», говорит она. Эта ситуация начинает меняться, частично потому, что исследователи начали осознавать, как часто встречается сочетание аутизма и ОКР.

Джэкоб и ее коллеги отслеживают проявления повторяющегося поведения (которое может быть связано с аутизмом или ОКР) у тысяч детей начиная с возраста 3 лет. «С точки зрения мозга, все подобные расстройства связаны», – говорит она.

На самом деле, ученые обнаружили, что одни и те же участки мозга и нейронные пути играют важную роль и при аутизме, и при ОКР. Сканирование мозга указывает на особую роль полосатого тела – области мозга, которая связана с двигательными функциями и поощрениями. Некоторые исследования предполагают, что у людей с аутизмом и людей с ОКР одна структура внутри полосатого тела – хвостатое ядро – имеет более крупный размер, чем обычно.

Модели на животных также указывают на роль полосатого тела. Винстра-Вандервил изучает аутизм и ОКР с помощью грызунов с повторяющимся поведением. Он и другие ученые обнаружили, что при обоих расстройствах у животных наблюдаются аномалии в системе нейронных цепей, которая проходит сквозь полосатое тело и играет ведущую роль в том, как мы начинаем и останавливаем свое поведение, а также влияет на формирование привычек.

Другое направление исследований связано с интернейронами, которые часто подавляют импульсы между клетками. Если нарушить работу интернейронов в полосатом теле мышей, это приводит к подергиваниям, тревожности и повторяющемуся поведению, что напоминает ОКР и синдром Туретта.

У мышей мужского пола воздействие на работу интернейронов также приводит к резкому снижению общительности, что, в определенной степени, может напоминать аутизм. «Неожиданно у мышей также появились социальные дефициты, идентичные тем, которые мы наблюдаем у моделей аутизма на животных», – говорит Кристофер Питтенгер, директор клиники исследований ОКР при Йельском университете, который руководил данной работой. По этой причине, говорит он, интернейроны могут быть мишенью для лечения как ОКР, так и аутизма.

Такая связь на уровне нервных путей может отражать общие генетические причины. Датское исследование 2015 года показало, что у людей с аутизмом чаще были родственники с ОКР, чем у людей из контрольной группы. Однако генетическое сравнение двух расстройств на данном этапе показало противоречивые результаты, что может быть связано с тем, что о генетических факторах при ОКР известно крайне мало. «Как ни стыдно это признать, но мы гораздо больше знаем о генетике аутизма, чем о генетике ОКР», – говорит Питтенгер. Подобный пробел может объяснить, почему мета-анализ 2018 года, проведенный среди исследований генома, в которых участвовали более 200 000 людей 25 расстройствами, включая аутизм и ОКР, не нашел общих вариантов генов для ОКР и аутизма.

Неопубликованная пока работа другой исследовательской группы предполагает, что редкие «мутации de novo», то есть спонтанные мутации, которых нет ни у одного из родителей, значительно повышают риск аутизма и ОКР. Некоторые гены, которые исследователи связывают с обоими диагнозами, имеют отношение к иммунной системе. Это предполагает, что определенную роль может играть взаимодействие между факторами окружающей среды и иммунной системой. Другой ген из общего списка, CHD8, регулирует экспрессию генов.

Адаптация лечения

До тех пор пока ученые не смогут объединить все данные предварительных исследований, новых препаратов ждать не приходится. Но есть другие методы, которые могут помочь людям с обоими расстройствами.

Холодным декабрьским вечером люди из разных уголков Великобритании присоединяются к ежемесячной онлайн-конференции «Группа поддержки по ОКР и аутизму», организованной британской благотворительной организацией «OCD Action», которая помогает людям с обсессивно-компульсивным расстройством. Количество участников группы сильно варьируется во время каждой встречи, но этим вечером, за несколько дней до Рождества, позвонили лишь четверо человек.

Во время встречи женщина по имени Мишелль (в группе пользуются только именами) объясняет, что она не может выйти из дома, если не убедится, что все выключатели и приборы выключены. Томас тратит на душ по несколько часов в день. Оба они говорят о социальных трудностях, и о том, как они провоцируют у них тревожность. Им часто не дает покоя то, что другие люди о них думают, и не кажется ли окружающим странным их поведение, связанное с ОКР или аутизмом.

Как и большинство групп поддержки, совместный звонок помогает участникам почувствовать, что они не одиноки. Они также делятся новой информацией и советами, например, о том, как использовать таймер, чтобы уменьшить время, потраченное на мытье рук. Трое из участников упоминают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая может помочь людям лучше понять и управлять своими навязчивыми мыслями и действиями. Как и в случае других видов психотерапии, которые построены на диалоге, она может быть неэффективна для людей с аутизмом. Например, Славину такая психотерапия не помогла.

Он подозревает, что он не смог следовать методикам психотерапевта из-за своих трудностей с восприятием речи на слух и нехватки мысленной гибкости, что он связывает с аутизмом. «Многим людям в спектре аутизма сложно представить ситуацию и то, как она может привести к другому результату, так что традиционная КПТ не всегда работает», – говорит он. Вместо этого Славин, с переменным успехом, контролирует ОКР с помощью антидепрессантов.

Некоторые исследователи пытаются адаптировать КПТ для людей с аутизмом, например, «удостовериться, что каждый может заметить и оценить свое эмоциональное состояние», говорит Рассел. Вместе со своими коллегами из Королевского колледжа в Лондоне Рассел обнаружила в предварительном исследовании, что модифицированные методы могут помочь некоторым взрослым с аутизмом и ОКР справиться со своей тревожностью. В январе этого года она и ее коллеги, опираясь на успех последующего более крупного исследования, разработали клиническое руководство.

Людям с аутизмом и ОКР также может помочь более индивидуальный подход к когнитивно-поведенческой терапии. Например, возможные схемы могут включать участие родителей в консультациях, упрощение языка в соответствиями с языковыми способностями человека, использование визуальной поддержки и поощрений. Одни клинические испытания сравнивали такую адаптированную терапию и стандартную КПТ среди более чем 160 детей с аутизмом и ОКР. Пока не опубликованные результаты показали, что стандартная КПТ может принести пользу, но лучше всего работает индивидуальный подход.

Славину кажется, что более индивидуальный подход к лечению может быть успешен, но сам он такие подходы не пробовал. Работая с организациями, которые помогают людям с ОКР и людям с аутизмом, он начал ценить разнообразие людей с обоими расстройствами. «Такое ощущение, что каждому отдельному человеку нужен свой диагноз, своя категория, потому что все такие разные», – говорит он.

Через десять лет после диагностики аутизма, Славин хочет поделиться своим опытом, в том числе для того, чтобы бороться с нехваткой ресурсов, с которой он столкнулся. В 2010 году он открыл веб-сайт и начал вести канал на YouTube, на котором он рассказывает о том, что он узнал о жизни с аутизмом.

«Я просто воспринимаю аутизм как определенный набор обстоятельств, которые вы можете использовать для своей пользы и сказать: «Хорошо, я собираюсь прощать себя, если я не совсем понимаю то, как действуют другие люди», – говорит Славин. – Можно даже найти радость в своих странностях и отличиях от других… Но вот ОКР, в нем вообще нет ничего хорошего».

В октябре он опубликовал книгу о своем прогрессе. Пока что название книги звучит как «Поиск нормы».

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».