«В научном мире сейчас настроение невероятного оптимизма»

Мы поговорили с российским нейрофизиологом, доктором биологических наук, профессором кафедры возрастной психофизиологии факультета клинической и специальной психологии Московского городского психолого-педагогического университета, руководителем Центра нейрокогнитивных исследований (МЭГ-центра) МГППУ и заведующим Лаборатории исследований аутизма Татьяной Александровной Строгановой. Сегодня – первая часть этого разговора.

Что такое «инструментальные исследования мозга»

Вы работаете в МЭГ-центре. Чем он занимается?
МЭГ – это магнитный энцефалограф. Как он работает? Ваш мозг генерирует слабейшие электромагнитные поля, которые мы можем зарегистрировать. Для этого нужна особая камера, где на вас не действует магнитное поле Земли. Внутри МЭГ-томографа запаян шлем с 306 сенсорами, погруженными в жидкий гелий – это единственная субстанция, которую можно охладить до температуры близкой к абсолютному нулю, минус 273 по Цельсию. Человек помещает голову в томограф, и сенсоры регистрируют слабейшее возмущение, которое порождает его мозг каждую миллисекунду. Как вы думаете, сколько времени вам требуется, чтобы осознать, что стул – это стул? 300 миллисекунд! Для мозга – это огромное время, за которое он совершает множество операций по обработке новой информации. При этом разных людей при разных патологиях какие-то стадии обработки могут быть нарушены.
Кому-то требуется больше времени, чтобы осознать, что стул – это стул?
Нет, дело не в этом. Допустим, какой-то психический процесс на определенной стадии у вас проходит иначе, чем ему положено. Вы имеете особенности слухового, зрительного восприятия, внимания, но не подозреваете об этом, ведь они для вас естественны. Так вот, если эти особенности исследовать только в ходе наблюдения за поведением, а не инструментально, то можно очень сильно ошибиться, так как изменения в поведении – это конечный результат взаимодействия разных мозговых операций. А если основываться только на поведенческих симптомах, то таракан будет слышать ножками.
Что это значит?
Это классическая логическая ошибка. Как слышит таракан? Вот я у него оторву ножку, потом постучу по столу, а таракан не убегает. Значит, он слышит ножками. Поэтому поведенческие исследования могут нам сказать, что у этого человека нарушена какая-то определенная функция, но не могут сказать, за счет каких операций.
А вы изучаете физиологические процессы в мозге, которые влияют на нарушения поведения?
Мы можем нагрузить мозг человека задачей, которая требует включения интересующих нас процессов, и исследовать, как он справляется. Стараемся выяснить, какие операции по обработке информации мозг выполняет либо неверно, либо чересчур верно. Потому что мозг часто вас дурит – например, показывает фигуру, которая объективно отсутствует. Такой обман называют иллюзорным восприятием. Фантомы, создаваемые мозгом, – один из ключей к пониманию его работы.
Вас интересуют в основном нарушения при аутизме?
Не только. В Центре исследуют мозговые основы психических функций и их нарушения при разных заболеваниях, а еще ведут прикладные исследования. Например, вместе с НИУ ВШЭ и Центром Нейрореабилитации мы пытаемся разработать новый метод восстановления речи у пациентов после инсульта. Мы также осуществляем предоперационную навигацию у пациентов с фармако-резистентной эпилепсией, то есть определяем расположение участка мозга, запускающего эпилептические приступы.

Поведенческие науки помогают жить с аутизмом, а биология изучает, как с ним бороться

Мне показалось, что вы скептически относитесь к тем, кто занимается психологией и педагогикой у детей с РАС?
Я отношусь скептически к нарушению баланса между «сегодня и завтра». Давайте помогать детям с РАС с помощью поведенческих методик. При отсутствии эффективных способов лечения сегодня – это единственный способ повысить качество жизни детей и их семей, создать им социальный маршрут. Только не надо говорить, что, если у болезни нет лечения сейчас, то его не будет никогда. Даже в условиях лимитированного ресурса хорошая семья должна инвестировать в будущее. А будущее – это научные исследования аутизма. Но от них нельзя требовать немедленной отдачи. В 1948-ом году была сессия ВАСХНИЛ, и люди, которые занимались реальной генетикой, говорили: мы не можем накормить страну сейчас, дайте нам время. А Лысенко говорил: «А я могу сейчас». И ведь не врал, это был самообман. Он был убежден, что все делает правильно. Сейчас наступаем на те же грабли?
То есть упор на педагогические методики – это плохо?
Сейчас это неизбежно. Поведенческая терапия основана на принципе подкрепления желательного поведения, она может научить ребенка ходить на горшок, выработать у него другие полезные навыки. Это грандиозное достижение, потому что оно облегчает жизнь ребенка и родителей. Только вы скажите честно: я могу сделать не так много, но что могу – то могу.
Поведенческая терапия помогает детям учиться.
А вот с этим уже намного сложнее. Мы должны осознавать, что сейчас нет ни «волшебной таблетки», ни коррекционных подходов, которые способны помочь ребенку избавиться от основных симптомов аутизма.
Но вообще в стране довольно много лабораторий, занимающихся аутизмом. И есть даже специализированные издания.
Это стало модно и потенциально приносит деньги. Я рецензирую довольно много проектов, которые подаются в научные фонды по теме аутизма. И что я могу сказать? Плохо дело. Исследователей, которые профессионально занимаются в этой области наукой о мозге, очень мало. А специалисты по коррекции поведения почему-то считают, что нейробиология им не нужна. Между тем биологическая наука уже начинает приближаться к пониманию механизмов возникновения аутизма и находится на подъеме. На животных моделях научились с помощью новых лекарств обращать симптомы, также растет число клинических испытаний этих лекарств, у части детей наступают улучшения. В научном мире сейчас настроение невероятного оптимизма. Я вам потом покажу журнал Nature с периодизацией исследований по аутизму. Последние десять лет каждые два-три года происходит прорыв. Вот-вот начнут лечить, а не всем кровь пускать. Все будет хорошо. Но если наша страна будет вкладывать деньги только в то, чтобы облегчить жизнь людей сейчас, но не думать о будущем, это будет опасно для не только для науки, но и для общества в целом.

Аутизм – тяжелая болезнь. Называть это «альтернативной нормой» – нечестно

Вы только что назвали аутизм болезнью. Многие были бы не согласны.
Зачем вести эти бессмысленные лингвистические споры? Вот говорят: аутизм – это нарушение развития, а не болезнь, потому что он есть от рождения и не лечится. Но возьмем фенилкетонурию, когда из-за врожденного отсутствия в организме ребенка определенного фермента накапливаются токсичные вещества, которые плохо влияют на мозг и приводят к умственной отсталости. Это нарушение развития или болезнь? Вроде бы нарушение. Но потом люди выяснили, что диетой можно предотвратить накопление токсинов и избежать тяжелейшей задержки психического развития. Значит, когда мы узнаем, как лечить аутизм, он перестанет быть расстройством развития и станет болезнью? Теперь версия номер два: аутизм это и не болезнь, и не нарушение развития, а такое нейроразнообразие.
Вроде как норма, только другая.
У моего племянника – тяжелейшая форма аутизма. Он не говорил до пяти лет, да и сейчас почти не говорит. 75% детей, которым выставлен этот диагноз, страдает от задержки психического развития. Хорошо, пусть будет нейроразнообразие. Что, моему племяннику от этой политкорректности легче? Давайте людей с так называемым синдромом Аспергера, у которых симптомы аутизма не сопряжены с нарушениями умственного развития, запишем в нейроотличные, я согласна. А с остальными что делать? Им плохо, видно же! Они не такие, как все, а люди очень жестоки.
Вот потому и надо приучать общество к тому, что люди – разные. И ментальное развитие у них разное.
Я как-то беседовала с мальчиком 11 лет. У нас был длинный опросник, в том числе мы спрашивали, есть ли у респондента друзья. И он говорит: «А я могу сестру в друзья записать?». Я говорю: «Ну конечно! Сестра тоже может быть лучшим другом». А он: «У меня нет других друзей. Только моя сестра.» И видно, как дорога ему эта связь с миром людей. Насколько ему тяжело и одиноко. А у мальчика интеллект 80.
Так это разве не нейроразнообразие? IQ 80.
Вообще-то нормальный IQ – 100.
Ну немножко не хватило.
Это не немножко.
Хорошо, пусть будет задержка развития. Но то, что дети не хотят с ним общаться, – проблема общества, а не проблема мальчика.
Это все игра словами. Он никогда не преодолеет эту задержку развития, понимаете? Перед нами ребенок, который страдает оттого, что у него она есть. Я предлагаю искать средство, чтобы ему помочь. А вы предпочитаете говорить, что у него «другая норма».
Ну и какое средство может помочь при умственной отсталости?
Умственная отсталость – это ведь симптом. А причин множество. Например, к нам в центр приводят детей с некурабельной эпилепсией, многие из них умственно отсталые. В эмбриональном периоде у них нейроны встали не на свое место в небольшом участке коры. И за счет этого у ребенка по 20 судорожных приступов в день. Какое там психическое развитие? Но если найти этот участок – называется фокальная кортикальная дисплазия – и сделать операцию, то через полтора года он начнет ходить в детский сад. У нас были такие случаи.
Можно ли умственную отсталость померить с помощью тестов?
Конечно, они давно разработаны. У меня есть видеозапись, где я тестирую ребенка с аутизмом под кроватью. Так ему было комфортно. Я залезла туда – и мы делали тест на интеллект. Я к тому, что к тестам должен прилагаться человек, который знает данную клиническую группу и умеет с ней взаимодействовать. А если не умеет, то это он плохой коммуникатор, а не они. И тесты дадут ложную информацию.

Надо разбираться в причинах и в формах аутизма, а не записывать все их в «спектр»

Болезнь или не болезнь, но трудно искать лечение там, где мы не знаем причин. «Аутизмов» ведь много, не зря мы говорим о спектре.
Аутизм – это заболевания – вы уж простите! – нервной системы, которые до сих пор ставятся исключительно по сочетанию трех групп поведенческих симптомов: нарушения общения, нарушения социального взаимодействия и стереотипии поведения и интересов. А теперь представьте себе, что у меня совпали два симптома: повышенная температура и сыпь. Какую болезнь я могу таким образом диагностировать? Как ее лечить? Мы не знаем этиологии, не знаем патогенеза, вот и ставим симптоматический диагноз. А как только выясняется, что это конкретное нарушение в конкретном гене, тут же начинают говорить: ой-ой, это не совсем аутизм.
То есть, стоит узнать причину, как это перестает быть расстройством аутистического спектра?
Ну конечно. Аутистический спектр – это целый склад болезней со сходными проявлениями и неясным происхождением. Но мало-помалу его начинают разбирать. Синдромы Ангельмана, Ретта, Мартина-Белл,– их уже не относят к РАС. А все потому что нашли причины.
И что за причины?
Генетические, но всегда разные. Есть так называемый синдромальный аутизм, который вызван поломкой в определенном гене. А есть идиопатический, ну или «истинный» аутизм, когда мы наблюдаем нарушения в разных генах. Эти нарушения могут быть сами по себе незначительны, но их много, и они каким-то образом между собой взаимодействуют. Что-то вроде паззла, который нужно собрать. И ключ к нему нам дают разные формы синдромального аутизма.

Он возникает в результате генетических нарушений, внешних факторов, или «с нуля»

Какого рода поломки приводят к появлению аутизма?
Ну например, полиморфизм единичного нуклеотида. Или, скажем, изменение числа копий хромосомных сегментов. Вы хорошо помните школьный курс по биологии?
Очень смутно.
Давайте вспоминать. Итак, в клетках нашего организма много белков. Белок – это полимерная молекула, построенная из повторяющихся блоков, аминокислот. Их всего около 20, а белков тысячи, у каждого организма свои. Дело в том, что структура и функция белка определяются не только качественным составом аминокислот, но и их последовательностью. Она записана в виде генетического кода в нашей ДНК, которая тоже состоит из повторяющихся блоков – нуклеотидов. Нуклеотиды выстраиваются в цепочку триплетных звеньев – каждый триплет состоит из трех нуклеотидов и кодирует одну аминокислоту – и таким образом задается последовательность аминокислот в белке. Иначе говоря, последовательность нуклеотидов преобразуется в последовательность аминокислот, одна нитка бисера как бы превращается в другую. Но стоит одному кодону оказаться не на месте, как происходит мутация, которая может повлиять на структуру белка. Это и есть полиморфизм единичного нуклеотида.
А что значит «изменение числа копий»?
Избыточный повтор одного и того же участка ДНК. Например, до 50 повторов триплета ЦГГ в определенном участке Х-хромосомы – норма, а 200 и более – это уже синдром ломкой Х-хромосомы, один из случаев синдромального аутизма. Причем эти повторы могут быть значимы даже в некодирующей последовательности нуклеотидов. 90% нашей ДНК состоит из участков, которые не кодируют белок и вроде бы не нужны. Их так и называли «мусорными». Теперь вот открыли, что от состава триплетов даже в некодирующем участке цепи может зависеть, будет ген, кодирующий белок, функциональный или дисфункциональный. Так что, мусор оказался вовсе не мусором. Сейчас в биологии вообще творится что-то невероятное! Например, выяснилось, что часть случаев синдромального аутизма – это поломка в гене, регулирующем экспрессию других генов.
Боюсь, придется напомнить, что такое экспрессия гена.
Это момент, когда ДНК становится готова к тому, чтобы с нее считывалась информация. И именно здесь происходит сбой. То есть, сама структура кодирующего гена не нарушена, но неправильно работающий регуляторный ген мешает процессу считывания информации. Поломка в одном регуляторном гене может повлиять на экспрессию многих других генов. Поэтому сейчас полным ходом идут исследования генетических сетей – взаимосвязанных генов, нарушения в каждом из которых могут повлиять на синтез определенных белков.
Итак при синдромальном аутизме поломка происходит в регуляторном гене. А что происходит при идиопатическом, «чистом», аутизме?
Поломки менее значительны, но происходят сразу в нескольких генах, которые связаны между собой. Это очень усложняет работу исследователей: потому что все эти слегка измененные коды в ДНК могут вообще не вести ни к какой патологии. Допустим, у папы не очень хорошие гены, но числа нарушений было недостаточно, чтобы ощутимо повлиять на синтез белка. Потом к ним добавился мамин ген – и поехало. Это напоминает трещинки на стене. Первая, вторая, третья, вроде ничего. Но вот еще одна, за ней еще – и вдруг стена посыпалась. Такая комбинация генетических трещинок и есть причина идиопатического аутизма.
То, что приводит к аутизму, всегда наследуется от родителей?
Лет семь-восемь назад открыли мутации де-ново – когда родители вообще не при чем. У папы не было, у мамы не было, но при слиянии происходит какая-то новая поломка. Интересно, что если трещинка возникает «с нуля», то вероятность аутизма резко выше. А почему – неизвестно. Недаром в мире сейчас бросились изучать мутации де-ново.
А могут гены вообще не играть роли?
Аутизм может возникнуть под влиянием внешних факторов, подействовавших внутриутробно, – это могут быть определенные препараты, которые мама принимала во время беременности, скажем, высокие дозы вальпроата. Или болезни, которыми она болела, – например, краснуха. Это нейротропный вирус, который за счет чисто внешнего взаимодействия может повлиять на то, каким образом у эмбриона формируется мозг. Причем краснухой нельзя болеть не только во время беременности, но даже и за некоторое время до нее. Это все девочки должны знать.

Лекарства будут строго индивидуальны. То, что поможет одним, другим лишь навредит

Вы обещали показать статью с периодизаций основных исследований по аутизму (см. периодизацию в конце интервью).
Ну вот она, смотрите. 1943 год. Американский психиатр Лео Каннер впервые описывает аутизм. Проходит 34 года, и первые близнецовые исследования обнаруживают, что аутизм имеет генетическую основу. Еще четверть века – и начинают идентифицировать гены, ответственные за разные болезни, при которых у детей возникают симптомы аутизма: синдром ломкой Х- хромосомы, туберозный склероз, синдром Ретта, нейрофиброматоз. Оцените плотность событий, теперь ключевые открытия следуют одно за другим: 93-й, 94-й, 99-й, 2002, 2003-й, 2007-й, 2008-й, 2010-й. Начали разбираться в генетических и в молекулярных сетях, изучать, как взаимосвязаны их продукты между собой. Всего через 10 лет после того, как идентифицировали первый ген, ответственный за аутизм, у мышей научились обращать симптомы ломкой Х-хромосомы. А недавно удалось «починить» неврологические дефициты у животных моделей синдрома Ретта. Сейчас появились работы с мозговой тканью человека, пока in vitro. Мороз по коже и радость за человечество!
Неужели научились воздействовать на синдром Ретта?
Да, но смоделировав его в пробирке. Дело в том, что все клетки нашего организма различаются лишь с определенного момента. А на начальном этапе это все стволовые клетки, т.е. каждая может стать чем хочешь, нужно только подействовать на нее определенным образом. Но самое интересное, что клетки можно раздифференцировать. Например, можно взять немного клеток моей кожи вернуть их обратно в «стволовое состояние», а потом, подействовав на них определенным агентом, вырастить из них ткань моего же мозга. Воспроизведется если не структура, то тканевые взаимодействия. Это называется метод индуцированных плюрипотентных стволовых клеток. Просто фантастика! Например, испорченный ген MECP2 у разных пациентов с синдромом Ретта вредит по-разному, в зависимости от многих других, не связанных с данной поломкой генетических факторов. Как это отследить? И вот взяли собственные клетки пациента, преобразовали их в мозговую ткань, исследовали, как нарушена ее структура и активность, и выяснили, какие препараты могут это нормализовать. То есть, сделаны первые шаги к персонализированному лечению аутизма – это же какой прорыв! Так что пока одни будут спорить, болезнь это или не болезнь, другие уже научатся ее лечить. Моя оценка: 10-15 лет – и появятся первые лекарства, помогающие пациентам с аутизмом.

Периодизация основных научных открытий об аутизме (Nature of Neurosciences, Lessons Learned from Autism Spectrum Disorders, vol.19, №11, Nov.2016, p.1409, пер. Елизавета Морозова)

(продолжение следует)

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».