Тай Вернон: «Самый важный инструмент родителей — это надежда»

Доктор Тай Вернон — поведенческий аналитик (BCBA-D), психолог, профессор клинической психологии факультета консультирования, клинической и школьной психологии Калифорнийского университета в Санта-Барбаре, директор диагностической клиники при Центре аутизма Кегель (США)

Что вы думаете о конференции здесь, в Воронеже?

Мне кажется, что это просто потрясающе, что столько людей, как родителей, так и специалистов собрались вместе ради того, чтобы лучше понять аутизм, найти новые подходы к его диагностике и лечению. Очень вдохновляет то, что все мы готовы сотрудничать и работать вместе ради того, чтобы повысить качество жизни людей, на которых влияет аутизм.

Здесь, на конференции, вы собираетесь рассказывать о терапии основных реакций (Pivotal Response Treatment, PRT), вы не можете кратко описать, что это такое?

Конечно. Терапия основных реакций — это метод, основанный на мотивации, для помощи детям с аутизмом. Главная цель PRT — это изменение самой траектории развития ребенка благодаря воздействию на несколько основных областей, затронутых при аутизме, которые, в свою очередь, влияют на развитие самых разных навыков из других областей.

Например, когда мы работаем с мотивацией ребенка как с такой основной областью, мы развиваем социальную мотивацию. В результате, мы наблюдаем, как у детей появляется мотивация взаимодействовать с другими людьми, использовать язык со своими ровесниками и в целом формировать социальные отношения, что оказывает огромное влияние на последующее качество жизни.

Но действительно ли этот метод эффективен, откуда мы можем знать, что это работает?

У PRT есть очень внушительная база научных исследований, которые показали ее эффективность. Я хочу отметить, что при любом методе лечения, в первую очередь, мы должны убедиться, что у него есть научная поддержка. Нельзя просто верить кому-то на слово, когда вам обещают эффективное лечение. Если вам предлагают какой-то метод, то в первую очередь ищите статьи в научных журналах, которые прошли рецензирование. Нужны тщательно спланированные исследования, и другие ученые из этой области, не связанные с данным исследованием, должны его одобрить.

На данный момент времени в пользу PRT говорят и исследования на основе отдельных случаев и рандомизированные клинические испытания с контрольной группой. Собственно, это единственная веская причина использовать какой-то метод или рекомендовать его — результаты научных исследований. К сожалению, очень часто я встречаю родителей и даже специалистов, которые готовы пробовать что угодно. Однако сейчас предлагаются сотни методов помощи, и выбрать те, которые действительно помогают, можно только благодаря науке.

Основа любой поведенческой терапии — это процесс усиления (подкрепления), подход к этому процессу как-то отличается в PRT?

Совершенно верно, отличается. В терапии основных реакций мы, разумеется, используем поощрения, но при этом их форма иная, чем в более традиционном ABA. Мы выбираем те поощрения, которые принято называть «естественными» или «прямыми» поощрениями, то есть это что-то, что логически связано с данной ситуацией или задачей.

Допустим, в традиционном АВА ребенку показывают картинку с машиной или собакой и спрашивают «Что это?», и если ребенок отвечает верно, то ему дают в качестве поощрения печенье, например. То есть поощрение не имеет никакого отношения к ситуации.

В PRT поощрение так или иначе связано с логикой ситуации. Поэтому если ребенок говорит «машина», он получит машинку в качестве поощрения. Если ребенок на вопрос «Какого цвета?» говорит «синий» или «красный», то мы поощрим его синим или красным карандашом, которым он сможет порисовать. Или ребенок учится говорить «вверх» и «вниз», потому что папа действительно поднимает его на руки и качает вверх и вниз.

Говоря кратко, в PRT усиление включается в саму задачу максимально естественным образом. Это не какая-то случайная награда, которая используется как «добавка» к задаче. И это значительно увеличивает вовлеченность ребенка во время занятия, улучшает его способность к приобретению новых навыков, их сохранению и обобщению.

Так что в каком-то смысле в PRT мы следуем за текущими интересами ребенка?

Совершенно верно, в PRT мы используем такой термин как «выбор ребенка». Дети дадут вам понять, в чем они заинтересованы. Это то, к чему они тянутся естественным образом. Вместо того, чтобы терапевт или родители заранее решали, что они будут делать с ребенком, очень часто вы просто выкладываете самые разные игрушки и материалы и смотрите, чем именно заинтересуется ребенок. Потому что так ребенок говорит нам: «Вот это меня интересует, на основе этого я смогу учиться». И благодаря этой информации мы понимаем, с помощью чего лучше всего учить ребенка новому навыку. Потому что если им интересны мыльные пузыри, то это наилучшая возможность научить их языку, потому что их мотивация сказать слово «пузыри», чтобы их увидеть, будет выше, чем мотивация для любых других слов.

Очень часто все происходит наоборот, и специалист сначала структурирует занятие ребенка, выбирает то, что может быть совсем ему не интересно. А потом они сталкиваются с агрессивным и иным нежелательным поведением, когда они пытаются удержать ребенка за столом и продолжить его обучать. Но когда мы следуем за ребенком, то он сам перейдет к другому занятию, когда старая игра ему надоест. И мы сохраняем его мотивацию на прежнем уровне, терапия становится для него приятным занятием, и для терапевта или родителя, которые тоже являются частью терапии, это занятие тоже приятное. Так что все оказываются в выигрыше, плюс к тому ребенок учится быстрее и осваивает больше навыков, чем в рамках традиционного обучения отдельными блоками.

Существуют другие подходы, не основанные на прикладном анализе поведения, в которых акцент делается на то, чтобы следовать за ребенком и его интересами, например, Floortime. В чем отличие PRT от этих подходов?

Совершенно верно, есть очень много подходов, в которых направляющая роль принадлежит ребенку, очень часто все, что в них происходит, это следование за ребенком. Мне кажется, основное отличие в том, что в этих подходах не используется обусловленность поощрения. В поведенческом подходе ребенок все равно должен продемонстрировать определенное поведение, чтобы получить желаемое. При применении PRT таким поведением очень часто является речь. Например, если ребенку нужна определенная игрушка, то мы будем ожидать от него, что он назовет эту игрушку, и тогда он сможет получить ее. То есть, ты сказал «грузовик», ты получил грузовик. Ты сказал «мяч», ты получил мяч.

При вмешательствах Floortime они отлично справляются с тем, чтобы установить контакт с ребенком и выявить его интересы, но все-таки процесс обучения новому навыку происходит только тогда, когда мы добавляем следующий слой — поведенческую обусловленность. Это что-то вроде контракта: мы договорились, что если ты скажешь нужные слова, то ты получишь доступ к предметам и занятию, которые тебе нужны. И при этом мы будем общаться, а ты будешь учить новый навык. Так что мне кажется, что это главное отличие — добавление обусловленности к выбору ребенка.

Нетрудно представить, как можно использовать этот метод для развития коммуникации, особенно, обучения просьбам. Но можно ли применять PRT для обучения другим навыкам, например, академическим?

PRT — это гибкий набор нескольких стратегий мотивации. И эти мотивационные стратегии можно переносить в любые сферы жизни. Например, к таким стратегиям относятся:

— Предоставление ребенку возможностей сделать выбор в ходе занятия.

— Поощрение попыток, когда ребенок получает поощрение за попытку верной реакции, даже если она не идеальна.

— «Перемешивание» очень простых заданий на освоенные в совершенстве навыки и более сложных заданий на новые навыки. Такая комбинация очень эффективна для поддержания мотивации.

— Конкретные и простые инструкции, которые соответствуют уровню развития ребенка.

Эти и другие стратегии можно использовать при обучении самым разным навыкам, в том числе, академическим, даже в условиях класса, или когда ребенок делает домашние задания дома. Например, мы можем предоставить детям выбор, какую задачу по математике они хотят решать. Мы также можем связать эту задачу с интересами ребенка, например, если мы учим ребенка сложению, то он может складывать игрушечные машинки, а после того, как он решит все примеры, он может поиграть с машинками. Или он посчитает конфеты, а потом он сможет съесть конфету. Или другой пример: вы учите ребенка писать, и он должен написать слово или предложение, связанное с его любимой игрой, а потом вы вместе в нее поиграете. Так что есть масса очень творческих способов «внедрить» интересы ребенка в обучение, и таким образом мотивировать его учиться.

Те же стратегии применяются и при обучении социальным навыкам, когда вы учите детей общаться друг с другом в рамках совместного занятия, которое нравится обоим детям. Им при этом дается много инструкций, много похвалы, и вы следите за тем, чтобы все их попытки взаимодействия друг с другом получали поощрение.

Не так давно некоторые проекты начали использовать PRT для взрослых, для обучения профессиональным навыкам. Так что естественная обстановка, включение интересов человека в задачу, включение легких и простых задач — для людей взрослого возраста такие стратегии тоже оказываются очень эффективными. Подводя итоги, PRT можно использовать в самых разных сферах жизни — начиная от первых слов и заканчивая профессиональными навыками у взрослых.

С чего могут начать родители или специалисты, которые пытаются помочь недавно диагностированному ребенку?

Самый важный инструмент, который есть у родителей — это надежда. Если мы сможем внушить родителям надежду, что состояние ребенка реально может улучшиться, то это первый шаг в верном направлении. Очень важно, чтобы с самого начала родители были активными участниками терапии своего ребенка. Важно начать с методик, которые можно использовать в естественной среде, которые достаточно просты, и, главное, которые будут приятны как ребенку, так и родителям. Если терапия требует отдельного времени, условий и технических знаний, лишь немногие родители захотят активно участвовать в таком процессе. Но если мы используем PRT или другой основанный на мотивации подход в естественных условиях, то родитель может применять его во время обеда, укладывая ребенка спать или играя с ним.

Очень важно, чтобы терапия, которую проводят родители, побуждала ребенка улыбаться, веселиться и в целом наслаждаться процессом. Это делает терапию поощрением не только для ребенка, но и для самих родителей. Я хочу сказать, что мы все зависим от поощрений. И если мы требуем, чтобы родители применяли какую-то терапию в течение дня, и она скучная, сложная и трудная, то вероятность, что наши рекомендации будут выполняться, не так уж и высока.

Вовлечение родителей очень важно и с экономической точки зрения. Потому что если мы научим родителей применять такие стратегии в повседневной жизни, то мы предоставим ребенку эффективную, но при этом бесплатную терапию.

Раньше помощь ребенку с аутизмом строилась так — всю помощь оказывают специалисты где-то в отдельном помещении. Теперь мы пришли к тому, что только часть вмешательства осуществляют специалисты, при этом часть рабочих часов специалиста — это обязательные часы, выделенные на обучение родителей, и родители берут часть терапии на себя. При этом оказалось, что объем терапии, который могут предоставить родители в течение дня, до десяти раз больше, чем тот, который можно обеспечить на базе учреждения.

Так что нам удалось разработать экономически жизнеспособную модель, которая позволяет охватить большое количество семей. Потому что это очень большая проблема. Если терапевт работает с какой-то семьей по десять или двадцать часов в неделю, то другая семья не получает помощи. Но если включить в модель обучение родителей, то мы можем увеличить доступность программы эффективной помощи до десяти раз.

Если говорить о количестве часов для поведенческого вмешательства, какой объем терапии в неделю можно считать оптимальным? Потому что классическая рекомендация 40 часов в неделю все-таки очень далека от реальной жизни.

Прежде всего, идею о 40 часах АВА-терапии в неделю уже можно считать устаревшей, не говоря уже о том, что это не очень реалистично. К тому же, тут возможен и обратный эффект, если ваша терапия построена на слишком большом количестве повторений одних и тех же действий. Существуют исследования, которые показали, что слишком большое количество повторений может, наоборот, замедлить процесс обучения.

Если говорить о методиках «следующего поколения», прежде всего, поведенческих вмешательствах в естественной среде, то в них больший акцент делается на качество, а не на количество. И в этих подходах мы можем обеспечить качественную терапию за меньший объем времени. Плюс к этому, если у нас есть компонент вовлечения и обучения родителей, то терапевт не просто работает с ребенком определенное количество часов. Родители становятся частью процесса, и у ребенка фактически появляются новые терапевты, которые живут вместе с ребенком.

Если вернуться к вопросу об объеме вмешательства, то в идеале, я думаю, это должно быть от 10 до 20 часов терапии в неделю, но не обязательно, чтобы все эти часы ребенок занимался с профессиональным терапевтом. Это даже не обязательно должны быть отдельные сессии терапии дома или в школе, это также включает повседневные ситуации, в которые родитель или педагог внедряет обучение. Так что обед — это занятие, и укладывание спать — это занятие, и игра — это занятие. Вы можете делать то и другое одновременно, помогая ребенку учиться коммуникативным, социальным и бытовым навыкам.

Спасибо!

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».