24.07.20

Вопрос-ответ. Проблемное поведение при аутизме в ответ на определенные слова

Поведенческий аналитик о том, что можно сделать, если ребенок с аутизмом негативно реагирует на слова «триггеры»

 

 

В моем классе есть подросток с аутизмом, который очень негативно реагирует, если люди говорят определенные слова. Похоже, он очень чувствителен к ним, и он реагирует поведенческими вспышками. Вы слышали, что такое происходит с другими учениками с аутизмом, и есть ли какие-то рекомендации по вмешательству?

На вопрос отвечает Мэри Макдональд, доктор в области прикладного анализа поведения, США.

Такая негативная реакция на определенные слова, или на «слова-триггеры», которую вы описываете – это большая проблема для некоторых людей с аутизмом и их семей. Люди с аутизмом могут реагировать на определенное слово или набор слов, если их говорят знакомые и незнакомые люди в их окружении. Такие реакции могут быть очень разными, и они варьируются от словесных протестов или физического напряжения до экстремальных поведенческих взрывов, которые могут включать агрессию, самоагрессию или деструктивное поведение. Такие реакции на слова-триггеры оказывают огромное влияние на способность человека взаимодействовать с другими людьми, участвовать в социальных ситуациях, жить активной жизнью в обществе или работать.

Вот несколько примеров:

– Ребенок посещает супермаркет вместе со своим классом, чтобы потренироваться в совершении покупок. Кассир говорит: «Спасибо». Ученик, услышав слово «спасибо», начинает топать ногами, и педагоги немедленно уводят его из магазина, пока не произошла эскалация поведения.

– Семья находится в ресторане, за соседним столиком кто-то говорит: «Ух ты! Красота!» Ребенок, услышав «ух ты», начинает громко кричать, и родители пытаются отвлечь ребенка от разговоров за соседним столом.

Проведение оценки

Как и с любым поведением, очень важно оценить ситуацию, чтобы определить наилучший метод помощи. Для того, чтобы определить, какую функцию выполняет поведение, можно провести функциональную оценку поведения (FBA) (Alter, Conroy, Mancil, & Haydon, 2008). Функцию поведения также можно определить с помощью интервью с родителями и педагогами, структурированного наблюдения или сбора и анализа данных о случаях поведения, чтобы определить, существуют ли определенные закономерности. Можно собирать данные по словам-триггерам, чтобы определить частоту, интенсивность проблемного поведения и время между произнесением слова и поведенческой реакцией (позже я отдельно скажу о том, что важно учесть при сборе данных).

Если вы уже провели функциональную оценку поведения и определили, что очень часто предшествующий фактор для поведения – это определенные слова-триггеры, то возникает следующий вопрос: почему именно эти слова начали вызывать такую реакцию? Причина, по которой определенное слово стало триггером, может быть совсем не очевидной.

Например, возможно, раньше ученику отказывали в том, что он хотел, говоря слово «потом», и он начал реагировать негативно на это слово. Или же каждый раз, когда ребенку предъявляли какие-то требования, ему говорили «пошли», и триггером стало это слово. В этих случаях слова стали неприятными стимулами, потому что они часто сочетались с чем-то неприятным. Тем не менее, в некоторых ситуациях вы так и не сможете раскрыть историю того, как обычное слово стало «триггером». Знание этой истории может быть полезно для того, чтобы предотвратить появление новых слов-триггеров. Однако вы можете корректировать поведение, даже если вы не знаете, в результате какого процесса слово стало предшествующим фактором для проблемного поведения.

Для дальнейшей оценки может быть важно наблюдать за тем, как ученик реагирует на слово-триггер в различных условиях. Например, вы можете проанализировать частоту поведения в зависимости от того, кто сказал слово (знакомый или незнакомый человек), говорится ли слово ученику напрямую или он случайно его слышит, в каких местах ученик реагирует на слово-триггер, и чем он занимается в этот момент (любимым или нелюбимым занятием).

Вы также можете провести оценку реакции ученика на различные формы этого слова (написанное слово, произнесенное отдельно, слово в предложении). Эта информация поможет вам составить план для десенситизации.

Кроме того, можно провести оценку того, наблюдается ли кумулятивный эффект. Например, когда одно упоминание слова не приводит к проблемному поведению, но множественные повторения слова вызывают реакцию ученика. Все эти факторы можно сделать колонками вашей таблицы АВС (для описаний факторов до поведения, самого поведения и факторов после поведения).

Сопутствующие расстройства

Такое поведение может быть комплексным, и важно рассматривать другие факторы, которые на него влияют. Существует много данных научных исследований, которые предполагают, что дети и подростки с расстройствами аутистического спектра (РАС) подвержены повышенному риску тревожности и тревожных расстройств (Ghaziuddin, 2002). Проявления тревожных расстройств могут значительно ухудшиться в период подросткового возраста. Дети с аутизмом могут демонстрировать проблематичные эмоциональные реакции и поведение в ответ на социальные ситуации (Lainhart, 1999). Важно учитывать, что слова-триггеры могут увеличивать тревожность ученика. Вы можете отмечать виды поведения, связанные с тревожностью, в вашей таблице ABC.

Различные исследователи пытаются выявить уровень распространения сопутствующих расстройств у людей с аутизмом. Одно исследование (Leyfer et al., 2006) проанализировало различные тревожные расстройства среди людей с аутизмом. Это исследование показало, что при аутизме часто встречаются специфические фобии – приступы сильной тревожности в ответ на конкретные факторы (специфические фобии были у 44% участников). Другие исследования сообщают о еще более высоком уровне фобий у людей с РАС (Muris et al., 1998).

Специфические фобии могут быть связаны со словами, например, номотофобия (страх имен) и вербофобия (страх слов). Ономатофобия – иррациональный и навязчивый страх услышать определенные слова. Тем не менее, существует очень мало исследований этой фобии, и нет исследований этой фобии среди людей с аутизмом.

По данным исследований, на втором месте по распространенности среди сопутствующих расстройств находится обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), которое, по данным одного из исследований, диагностировано у 37% детей с аутизмом (Leyfer et al., 2006). Наиболее распространенный тип проявлений ОКР – навязчивые ритуалы, связанные с другими людьми. Около 50% детей с ОКР имеют навязчивости, связанные с тем, что другие люди «должны» вести себя определенным образом. Примеры включают:

– Родители должны выполнять определенный ежедневный порядок действий.

– Взрослый должен вести себя или реагировать определенным образом.

– Взрослый должен отвечать на одни и те же вопросы.

Интересно то, что две наиболее распространенные навязчивости связаны с попытками контролировать поведение других людей. Таким образом, вполне возможно, что некоторые дети с аутизмом и ОКР будут демонстрировать проблемное поведение в ответ на слова-триггеры, чтобы контролировать то, что говорят другие люди. Тем не менее, опять же, нет исследований о словах-триггерах для проблемного поведения при ОКР и аутизме.

Сбор данных

При сборе данных по поведению в ответ на слова-триггеры можно измерять частоту поведения, но полученные данные могут быть не самыми точными. Такие данные могут ввести вас в заблуждение, так как они зависят от того, как часто ученик слышал слово-триггер.

Вместо этого лучше записывать данные как процент от количества возможностей, где возможность – это каждый случай, когда ученик слышит слово-триггер. Такие данные позволят вам оценить, в каком проценте случаев ученик реагирует на слово-триггер. Также может быть полезно отмечать каждый случай, когда ученик слышит слово-триггер, и реагирует ли ученик на первый такой случай, или после того, как он услышит слово несколько раз. Так вы сможете оценить кумулятивный эффект слова для поведения.

Что важно учесть при коррекции поведения

Профилактика. Часто наша первая реакция на проблемное поведение в ответ на слова-триггеры – предотвращать поведение, полностью избегая этих слов. В результате, взрослые могут не говорить эти слова при ребенке, а если кто-то посторонний их говорит, они могут реагировать негативно. Тем не менее, простое исключение предшествующего фактора поведения не решает проблему. Во-первых, маловероятно, что вы сможете просто полностью убрать какое-то слово из своего словаря. Во-вторых, вы не можете контролировать поведение множества людей вне маленького круга семьи и специалистов, с которыми может контактировать ребенок.

Предсказуемость и подготовка. Более жизнеспособные стратегии для уменьшения поведения – это предсказуемость и заблаговременная подготовка. Предсказуемость значит, что вы предупреждаете человека, когда будет использоваться слово-триггер, точно так же, как вы предупреждаете ученика с повышенной слуховой чувствительностью о том, что прозвенит школьный звонок. Эти предупреждения могут быть словесными, или это может быть невербальный сигнал или визуальная подсказка. Такое предупреждение может быть частью вашего плана по коррекции поведения.

Подготовка означает, что вы заранее готовите ученика к тому, что он отправляется в общественное место, где он может с большой вероятностью услышать слово-триггер. Например, ученик может выбрать носить противошумные наушники в общественном месте.

Обобщение. Мы знаем, что новые реакции могут контролироваться не только первоначальным стимулом, в ответ на который они сформировались, но и тем, что напоминает этот стимул (Stokes & Baer, 1977). Поэтому важно учесть, что может произойти обобщение проблемного поведения, например, ученик может начать реагировать не только на первоначальное слово-триггер, но и на любые похожие слова. Именно поэтому важно провести оценку реакции на похожие слова до того, как вы начнете коррекцию поведения. Обобщение также может произойти от одного человека к другому и распространиться на новые ситуации, и это тоже важно учитывать во время проведения оценки.

Методы вмешательства

Систематическая десенситизация/контакт

Метод систематической десенситизации постепенно развивает у ученика терпимость к словам-триггерам (Grös & Antony, 2006). Смысл этой поведенческой методики в том, что ученик очень постепенно контактирует со словом в соответствии с заранее определенной иерархией стимулов – от наиболее терпимой формы до наиболее неприятной. Постепенно контакт с неприятным стимулом увеличивается в зависимости от поведенческих реакций человека на каждом шаге.

Например, десенситизация может начаться с того, что человек наблюдает за тем, что вызывает у него тревожность, на видео или в виртуальной реальности, что является для него более терпимым (Mager, Bullinger, Mueller-Spahn, Kuntze, & Stoermer, 2001).

Ключевой компонент такой программы – на каждом шаге вы предоставляете ученику поощрение за то, что он терпит присутствие неприятных стимулов без проблемного поведения.

Вот возможный пример шагов в программе десенситизации для ученика:

– Ученик слышит, как незнакомый человек говорит слово-триггер в аудиозаписи.

– Ученик слышит, как мобильное предложение, озвучивающее напечатанные слова, называет напечатанное слово-триггер.

– Ученик читает вслух слово-триггер, написанное на карточке.

– Ученик слышит, как знакомый педагог громко упоминает слово-триггер.

Сочетание стимулов и новое обусловливание

Другой подход заключается в том, чтобы связать слова-триггеры с приятными событиями, чтобы они больше не вызывали негативных поведенческих реакций. Например, можно попробовать сочетать слова-триггеры с тем, что предпочитает ученик. Например, вы можете подготовить слайд-шоу с видео, на котором кто-то говорит слова-триггеры вперемешку с приятными видео (любимыми песнями ребенка, отрывками из мультфильмов и так далее). Таким образом, вы сочетаете неприятный стимул с предпочитаемыми стимулами.

Другой вариант, вы можете употреблять слово-триггер, когда ученик получает доступ к предмету или занятию, которое ему нравится, например, когда ученик может поиграть на планшете. Или вы можете говорить слово-триггер, когда даете ему предмет, который он любит. Например, ученик негативно реагирует на «ух ты», и вы говорите, вручая ему шоколадку: «Ух ты, я тоже люблю шоколад».

Обучение функциональной коммуникации

Обучение функциональной коммуникации – это очень успешный подход помощи людям с РАС, который позволяет заменить проблемное поведение на коммуникацию. Например, одно исследование (Rispoli, Camargo, Machalicek, Lang, and Sigafoos, 2014) показало, что этот метод эффективен для коррекции поведения, которое носит ритуалистический характер.

Может быть, вы можете научить ученика использовать какую-то форму коммуникации вместо проблемного поведения, когда он слышит слово-триггер. Возможно, что для него невозможно полностью избежать слов-триггеров, но он может попросить уйти из определенного места, например, из места где много людей, и есть высокая вероятность услышать слова-триггеры.

Заключение

При работе с учеником с РАС, который прибегает к проблемному поведению в ответ на слова-триггеры, важно признавать, что это очень сложное поведение. В первую очередь, нужно проводить подробную и постоянную оценку, чтобы определить, какие методы лучше всего соответствуют потребностям данного человека. Одновременно важно не забывать о важности постоянного сбора и анализа данных при принятии каких-либо решений.

Ссылки:

Alter, P. J., Conroy, M. A., Mancil, G. R., & Haydon, T. (2008). A comparison of functional behavior assessment methodologies with young children: Descriptive methods and functional analysis. Journal of Behavioral Education, 17(2), 200-219.

Ghaziuddin, M. (2002). Asperger syndrome: Associated psychiatric and medical conditions. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 17(3), 138-144.

Grös, D. F., & Antony, M. M. (2006). The assessment and treatment of specific phobias: A review. Current psychiatry reports, 8(4), 298-303.

Lainhart, J. E. (1999). Psychiatric problems in individuals with autism, their parents and siblings. International Review of Psychiatry, 11(4), 278 -298.

Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J., … & Lainhart, J. E. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: interview development and rates of disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(7), 849-861.

Mager, R., Bullinger, A., H., Mueller-Spahn, F., Kuntze, M. F., & Stoermer, R. (2001). Real-time monitoring of brain activity in patients with Specific Phobia during exposure therapy, Employing a stereoscopic virtual environment. CyberPsychology and Behavior 4(4), 465–469.

Muris, P., Steerneman, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Meesters, C. (1998). Comorbid anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders. Journal of Anxiety Disorders, 12(4), 387-393.

Rispoli, M., Camargo, S., Machalicek, W., Lang, R., & Sigafoos, J. (2014). Functional communication training in the treatment of problem behavior maintained by access to rituals. Journal of Applied Behavior Analysis, 47(3), 580-593.

Stokes, T. F., & Baer, D. M. (1977). An implicit technology of generalization. Journal of Applied Behavior Analysis, 10(2), 349-367.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».