Как приучить ребенка с аутизмом к туалету?

Чтобы разобраться с теми трудностями, которые возникают у родителей и учителей в приучении детей с аутизмом к туалету, нужно сначала рассмотреть современные и популярные теории приучения к туалету детей с типичным развитием.

Обзор существующих статей в журналах показал, что большинство практикующих врачей выступают за подход приучения к туалету, который ориентирован на ребенка. В рамках этого подхода подчеркивается готовность ребенка и внедрение системы положительного подкрепления (Stadtler, Gorski * Brazelton, 1999). Бразелтон и его коллеги пишут, что достижение контроля над мочевым пузырем и кишечником поддерживает самооценку ребенка. «Эта модель приучения к туалету состоит из трех вариантных направлений в развитии ребенка: физиологической зрелости (способности сидеть, ходить, одеваться и раздеваться); внешней обратной связи (самооценка и мотивация, желание имитировать и походить на взрослых, самоопределение и независимость)» (Brazelton, et al., p. 2).

Бразелтон подчеркивает уязвимость самооценки ребенка во время первоначальных успехов в приучении к туалету, и подчеркивает необходимость постоянной родительской поддержки во время первоначальной и успешной фазы приучения к туалету. Родителям советуют использовать специальный горшок, класть стул из подгузника в горшок, показывать пример ребенку, позволить ребенку сидеть на горшке полностью одетым, рассчитывать время, когда наиболее вероятно мочеиспускание и опорожнение кишечника.

Родителям советуют объяснять ребенку, чего именно от него ждут, когда сажают на горшок, и хвалить и награждать его за каждое успешное использование туалета. В то же время родителям рекомендуют никогда не критиковать ребенка за «оплошности», а во время спуска воды в унитазе рекомендуется поощрять ребенка, говорить «пока», чтобы уменьшить тревожность.

Научные исследования показывают, что даже типично развивающиеся дети часто с трудом овладевают туалетными навыками (Hagopian, Fisher, Paszza & Wiezbicki 1993, Blum, Taubman & Osborne 1997, Buchholz 1999, Issenman, Filmer & Gorski 1999). Распространенная проблема типичных детей – это регресс, который приводит к энурезу и энкопрезу (недержанию кала). Наиболее общепринятая точка зрения состоит в необходимости обращать первоочередное внимание на самооценку ребенка при лечении этих проблем.

Однако проблемы детей с аутизмом во время приучения к туалету в меньшей степени связаны с самооценкой. Скорее, их можно объяснить трудностями, которые являются неотъемлемой частью этого расстройства.

Проблемы с приучением к туалету, связанные с аутизмом

Ниже приводятся специфические особенности, которые могут помешать аутичному ребенку самостоятельно пользоваться туалетом. Дети с аутизмом испытывают трудности в понимании социальных отношений, а это снижает ценность системы социальных наград, которую рекомендует Т. Берри Бразелтон и его коллеги (Stadtler, Gorski, & Brazelton, 1999). Их метод состоит в том, что типичного ребенка 2-3 лет побуждают испытывать гордость и чувство достижения при успешном использовании туалета. Как уже говорилось, аутичные дети часто не испытывают удовольствия от того, что их родители и учителя радуются. Так что программа, основанная только на социальной мотивации, вряд ли будет успешной.

Дети с аутизмом могут испытывать сложности в понимании языка и логики, и в результате они могут не понимать, что именно ожидается от них при приучении к горшку. Аутичные дети могут просто не понимать устных объяснений о том, почему им нужно испражняться в туалет, а не в подгузник.

Более того, дети с аутизмом сильно привязываются к определенному распорядку и сопротивляются изменениям, и эта особенность может затруднить переход от подгузников к туалету. Они могут быть привязаны к ощущениям от подгузников, которые они носили каждый день в течение 2-4 лет. Им могут не нравится стимулы в ванной комнате: яркое искусственное освещение, эхо, звуки текущей или смываемой воды, их может раздражать изменение в температуре при снятии одежды (American Psychiatric Association, 1994; Boswell & Gray, 1995).

Приучение аутичных детей к туалету может еще больше осложняться характерными отношениями таких детей с собственным телом. Им может быть трудно распознавать сигналы и ощущения своего тела, а потому они могут не чувствовать потребности сходить в туалет. Кроме того, такие дети могут быть не против того, чтобы испачкаться. Причины этого неясны, но некоторые эксперты считают, что это связано с аномалиями центральной нервной системы у детей с аутизмом (Hagopian, Fisher, Paszza, &Wiezbicki, 1993).

Все эти факторы способствуют тому, что обычное приучение к туалету не подходит для детей с аутизмом, и его необходимо адаптировать к их особым нуждам.

Успешные техники приучения к туалету для детей с аутизмом

Ниже приводится очень краткий обзор различных техник приучения к туалету, которые учитывают уникальные потребности аутичных детей. Этот обзор должен пролить свет на то, как можно учесть специфические особенности аутизма.

Чтобы преодолеть ограничения в коммуникации, связанные с аутизмом, можно использовать визуальные подсказки и описания, а не просто вербальные инструкции. Визуальные подсказки связаны с гораздо более высоким уровнем успехов (Dettmer, Simpson, Myles, & Ganz, 2000). Визуальные подсказки могут включать последовательность из картинок, каждая из которых представляет собой отдельный шаг в независимом использовании туалета.

Практика неизменной последовательности действий, разбитой на отдельные шаги, позволяет использовать склонность аутичных детей к повторяющимся действиям. Этот метод должен включать очень конкретную, визуально представленную информацию о том, «что будет, когда я закончу». Само по себе успешное выполнение задачи до конца сильно мотивирует большинство детей с аутизмом (Boswell & Gray, 1995).

Для того, чтобы преодолеть трудности с распознаванием потребности сходить в туалет, можно использовать таймеры, которые будут подсказывать ребенку с аутизмом, когда ему нужно сходить в туалет.

Поначалу можно использовать предмет для перехода (например, это может быть любимая игрушка или книга), который ребенок будет брать с собой в ванну, чтобы воспользоваться туалетом. Это поможет облегчить формирование нового поведения. Использование предмета для перехода также поможет ребенку самому инициировать поход в туалет. Если ребенок привыкнет брать определенную книгу или куклу в ванну по подсказке взрослого, то он сможет научиться брать этот предмет в руки, чтобы обозначить свою потребность воспользоваться туалетом.

Кроме того, можно сфотографировать туалет и использовать эту фотографию, чтобы ребенок мог обозначить свою потребность с ее помощью. Это особенно полезно для детей, чье использование устной речи очень ограничено.

Преодолеть сопротивление переменам у ребенка с аутизмом можно, если инструкторы будут вводить туалетное расписание очень постепенно. Сначала от ребенка просто требуется заходить в туалет полностью одетым, затем в подгузнике, наконец, без одежды.

Приучать к горшку детей с аутизмом не рекомендуется, так как в этом случае ребенок может привыкнуть к горшку и будет с трудом привыкать к унитазу.

Если ребенок не мочится в туалете, можно намочить ребенка водой в качестве подсказки – чтобы ребенок узнал ощущения от мочеиспускания (Hagopian, Fisher, Paszza, & Wiezbicki, 1993).

Очень важно свести к минимуму посторонние раздражители и препятствия в туалете. Рекомендуется использовать маленькую и отдельную туалетную комнату.

Расстройство аутистического спектра связано со многими проблемами для инструкторов и членов семьи. Порой приходится подходить к вопросу творчески и интуитивно, чтобы помочь ребенку с аутизмом освоить множество навыков, необходимых для максимально независимой жизни. Неспособность независимо пользоваться туалетом – это очень большое препятствие для ребенка с аутизмом. Ребенок, не приученный к туалету, зависит от окружающих в отношении самых базовых жизненных навыков. Однако если начать заниматься этой проблемой как можно раньше, то ребенок будет радоваться своей независимости, свободе от родителей, и это раскроет перед ним новые возможности в образовании и жизни в будущем.

Поведенческая программа приучения к туалету

Подобная программа помогает родителям в такой сложной задаче как приучение детей с аутизмом к туалету. В рамках этой программы прошедший специальное обучение поведенческий терапевт работает на дому с семьей, где есть ребенок с аутизмом. Цель такой программы – направлять членов семьи в отношении эффективных методов приучения к туалету. Обученный инструктор по раннему вмешательству работает вместе с членами семьи, используя моделирование, прямые инструкции, обсуждения с семьей. К концу вмешательства члены семьи должны постоянно и успешно применять навыки, которые помогут их детям независимо пользоваться туалетом.

Пример из практики: приучение Стивена к туалету

Приучение Стивена Джонса к туалету началось в 3 года, сейчас ему 4,3 года. До начала приучения к туалету была проведена работа с поведенческими проблемами – игнорирование инструкций, агрессия и истерики. Как только у инструкторов появился контроль над выполнением инструкций, они встретились с родителями Стивена, чтобы обсудить проблему приучения к туалету. После появления нового ребенка в семье родители Стивена хотели как можно скорее отучить его от подгузников. Инструкторы объяснили, что приучение к туалету потребует очень продолжительного времени, а также усилий со стороны всех членов семьи.

Инструкторы объяснили, что они будут приучать Стивена к туалету во время сессий терапии с ним, но только при условии, что остальная семья будет следовать программе в отсутствие инструкторов. Родители Стивена согласились, и инструкторы изложили свой план. План включал развитие навыков коммуникации Стивена, чтобы он мог спонтанно проситься в туалет, приучение его к простому нахождению в ванной комнате, к сидению на унитазе сначала в одежде, потом без одежды, поддержку туалетного расписания, сбор данных о каждом посещении туалета, а также данных об испачканной одежде, ведение дневника об опорожнении кишечника и предшествующем поведении.

Инструкторы начали с того, что обучили Стивена словам «туалет» и «ванная». Они научили опознавать эти слова на слух и произносить их в самых разных ситуациях. Стивена учили во время сессий терапии с ощутимыми наградами, которые следовали сразу за нужным поведением. Стивен сидел напротив инструктора (колени к коленям), инструктор держал перед ним картинку и спрашивал: «Что это?» Когда Стивен правильно отвечал «ванная», то его тут же награждали лакомством и похвалой.

Когда Стивен выучил слова «туалет» и «ванная», инструкторы приучили Стивена сидеть на унитазе. Одной из особенностей аутистического расстройства у Стивена была крайняя ригидность. Он отказывался заходить в ванную комнату, если речь не шла о мытье в ванне. Стивен также крайне негативно реагировал на малейшие изменения в привычном распорядке. Он ассоциировал ванную комнату с приемом ванны и больше ни с чем. Для того чтобы Стивен привык находиться в ванной, инструкторы давали Стивену кусочки его любимой конфеты и хвалили его каждый раз, когда он стоял в ванной комнате. Постепенно они увеличивали периоды между наградами таким образом, что к концу первой недели, Стивен уже мог стоять в ванной комнате до четырех минут. К концу первой недели мать Стивена сообщила, что она уговорила его сесть на унитаз полностью одетым. Инструкторы помогли сформировать поведение «сидения на унитазе», используя такую же систему поощрений через временной интервал, постепенно увеличивая время, которое он проводил на унитазе, все еще полностью одетым. После этого Стивен довольно быстро научился сидеть на унитазе без одежды.

Две недели спустя инструкторы начали поощрять Стивена пить больше жидкости. Для этого они начали давать ему небольшие соленые лакомства (чипсы и крендельки), а затем предлагали предпочитаемые жидкости (Стивен любил пить яблочный сок и воду). Это делалось для того, чтобы увеличить вероятность успешного похода Стивена в туалет. Другими словами, чем больше он пил, тем больше ему было нужно «сходить по-маленькому». Чем больше ему нужно было «сходить по-маленькому», тем больше у него было шансов на успех.

Еще до начала обучения инструкторы попросили родителей перестать давать Стивену его самое любимое лакомство – печенье орео. Эти печенья были очень большим вознаграждением для Стивена, который их обожал и ранее они успешно мотивировали его во время обучения. Во время обучения Стивена он получал орео только в случае успешного мочеиспускания на унитазе, и ни в каких других случаях. Это было сделано для того, чтобы повысить ценность орео, и повысить мотивацию Стивена заработать их.

Как только Стивен сел на туалет без одежды и помочился, инструкторы ввели туалетное расписание. В течение первой недели Стивена водили в туалет каждые 15 минут. Расписание было следующим: включался таймер, инструктор физически подсказывал Стивену дать ему картинку с туалетом, и подсказывал ему эхолалично сказать: «Хочу в туалет». Стивена направляли в туалет, хвалили его за сухие штаны, если он был сухим, переодевали, если он был мокрым, и сажали на унитаз. Если он мочился, то ему тут же давали орео и позволяли вернуться в рабочее пространство. Если он не мочился, то он сидел две минуты, а затем возвращался к работе. Как только он добился цели – два дня подряд с одной или менее «оплошностью», то 15-минутный интервал был увеличен до 25 минут. Когда он смог оставаться сухим на этом расписании (это заняло более двух недель), то интервал был увеличен до 35, а затем и до 45 минут. Стивен оставался сухим на этом расписании в течение двух недель, и тогда инструкторы попытались полностью отказаться от расписания и научить Стивена спонтанно пользоваться туалетом.

У Стивена произошел откат назад, и он начал мочиться в штаны. В этом случае от Стивена требовалось исправить последствия: если он обмочился, то он должен был переодеться и вытереть стул или пол в том месте, где это случилось. Эти задачи были неприятны Стивену, и они были дополнительным стимулом мочиться в туалете. Тогда же было решено, что орео недостаточно сильно мотивируют, чтобы научить спонтанному посещению туалета. Было проведено тестирование подкреплений, и в качестве награды за мочеиспускание в туалете Стивен начал получать пять минут просмотра видео по своему выбору. Требование исправлять оплошность и очень сильно мотивирующая награда позволили добиться цели – Стивен начал самостоятельно инициировать использование туалета.

Как только завершилось обучение мочеиспусканию в туалете, началось обучение опорожнению кишечника. Во время обучения мочеиспусканию семья Стивена вела дневник того, когда он опорожнял кишечник. Они обнаружили, что, как правило, он опорожнял кишечник в период с 16.00 до 18.00. Они также выделили, какие формы поведения этому предшествовали. Прежде чем «сходить по-большому», Стивен, как правило, прятался в углу, сутулил плечи, а его взгляд становился рассеянным.

Чтобы научить Стивена опорожнять кишечник в туалете, инструкторы начали отучать Стивена от подгузника, который был для него знакомым и комфортным. Они начали работать и играть со Стивеном в ванной комнате во время целевого времени (16.00-18.00). Во время начальной фазы Стивен был в подгузнике. Когда он начинал демонстрировать предшествующие формы поведения, то его усаживали на унитаз в подгузнике (во время мочеиспускания подгузник снимался). Стивена награждали за опорожнение кишечника в подгузник во время сидения на унитазе. Затем, в течение следующих нескольких недель, в подгузниках проделывали все большие отверстия, так что в итоге, когда Стивен опорожнял кишечник на унитазе, подгузник был только вокруг его пояса. Затем удалось полностью отказаться от подгузника.

После 12 недель приучения к туалету Стивен был способен независимо попроситься в туалет как для мочеиспускания, так и для опорожнения кишечника. Одежду он пачкал редко, и это были изолированные случаи.

Ссылки

Blum, N., Taubman, B., & Osborne, M. (1997). Behavioral characteristics of children with stool toileting refusal. Pediatrics, 99, 50-54.

Capps, L., Losh, M.,& Thurber, C. (2000). “The frog ate the bug and made his mouth sad”: Narrative competence in children with Autism. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 193-202.

Dettmer, S., Simpson, R., Myles, B.S., & Ganz, J. (2000). The use of visual supports to facilitate transitions of students with Autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 15, 163-170.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) American Psychiatric Association.

Hagopian, L.P., Fisher, W., Paszza, C., & Wiezbicki, J. (1993, Winter). A Water-prompting Procedure for the Treatment of Urinary Incontinence. Journal of Applied Behavior Analysis, 26 , 473-478.

Hendriks, R. (1998,Autumn). Egg Timers, Human Values, and the Care of autistic Youths. Science, Technology and Human Values, 23, 399-404.

Issenman, R., Filmer, R., & Gorski, P. (1999, June ). A Review of Bowel and Bladder Control Development in Children: How Gastrointestinal and Urologic Conditions Relate to Problems in Toilet Training. Pediatrics, 103, 1346-1351.

Pickles, Lord A. (1996, November). Language Level and Nonverbal social-communicative behaviors in Autistic and Language Delayed Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 , 1542-1553.

Sarakoff, R. A., Taylor, B. A., & Poulson, C. L. (2001, Spring). Teaching children with autism to engage in conversational exchanges: Script fading with embedded textual stimuli. Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 81-84.

Stadtler, A., Gorski, P., & Brazelton, T.B. (1999). Toilet training methods, Clinical Interventions and Recommendations. Pediatrics, 103, 1359-1365.

Azrin, N.& Foxx, R. (1976). Toilet Training in Less than a Day. Simon and Schuster Trade.