Может ли поведенческий аналитик помочь при сенсорных проблемах?

Я мама маленького мальчика, у которого недавно диагностировали аутизм. Наш педиатр направил нас к сертифицированному поведенческому аналитику (BCBA) для помощи с проблемами в поведении сына дома, например, с тем, что он кусается. Я слышала, что поведенческие аналитики не «верят в сенсорные проблемы», а эти проблемы являются центральными при аутизме. Будет ли поведенческий аналитик подходящим специалистом, раз он или она даже не поверит, что у моего сына есть проблема?

Отвечают Карл Сандберг, доктор прикладного анализа поведения (BCBA-D), Центр поведенческого анализа при аутизме, и Дэвид Целиберти, доктор прикладного анализа поведения (BCBA-D), Ассоциация за науку в лечении аутизма.

Этот вопрос возникает часто, так что мы очень рады, что он был задан. Некоторые считают, что поведенческие аналитики — это «антисенсорные» специалисты, и что они будут выступать против сенсорной диеты, массажей, глубокого давления, прыжков на батуте и так далее для людей с расстройствами аутистического спектра. Однако это необязательно так, и мы хотели бы воспользоваться данной возможностью, чтобы объяснить, как именно поведенческие аналитики подходят к сенсорным проблемам. В действительности, сам термин «проблемы» может быть проблематичным и неоднозначным, потому что из него непонятно, идет ли речь о сенсорных предпочтениях или неприятии определенных сенсорных стимулов, равно как и непонятно, человек «любит» определенные сенсорные ощущения или же «нуждается» в них. Для разработки плана терапии подобная разница очень существенна, как мы покажем в примерах ниже.

В первую очередь, будет полезно обсудить, какой многообразной может быть мотивация. Сенсорный опыт с разной модальностью, вариациями, движением и давлением может мотивировать любого из нас, особенно если речь идет о детях. Вы когда-нибудь ловили себя на том, что постукиваете карандашом по столу, перебираете пальцами, кусаете ногти или лопаете пузырчатую пленку (личное предпочтение первого автора)? Если да, то как вы считаете, это «сенсорные потребности» или «сенсорные проблемы»?

Очень важно не забывать о том, что нас также мотивирует другой опыт. Иногда нас мотивирует чужое внимание в форме улыбки, понимающего взгляда или смеха. В других ситуациях это что-то конкретное и ощутимое, например, новая пара кроссовок или произведение искусства. Мы все практикуем самые разные виды поведения, чтобы получить эти виды опыта. С другой стороны, иногда нас мотивирует потребность избежать или прекратить какую-то форму внимания (например, когда мы запираем дверь кабинета или игнорируем звонок от рекламного агента), или мы пытаемся избежать конкретной вещи (например, квитанции на штраф или нелюбимых овощей).

Почему это важно? Во-первых, оценка проблемного поведения должна точно определить мотивацию такого поведения (то есть, «функцию» поведения), только тогда можно будет выбрать наиболее эффективное вмешательство. Эффективное поведенческое вмешательство разрабатывается только после определения функции проблемного поведения. Любой «интуитивный» или «стандартный» подход может оказать медвежью услугу вашему сыну или любому другому человеку, который пытается повлиять на окружающую среду нежелательным способом. Давайте рассмотрим гипотетические сценарии о нескольких детях. В каждом примере преднамеренно будет фигурировать одно и то же поведение — кусание.

— Томми кусает воспитательницу, когда она пытается помочь ему надеть ботинки.

— Ганнер кусает учительницу, когда она кладет карточки со словами на его парту.

— Лиза кусает своего отца, когда он прекращает играть с ней и пытается выйти из комнаты, чтобы ответить на телефонный звонок.

— Садхир может укусить старшего брата, когда у старшего брата в руках iPad.

— Садхир также кусает няню, когда она говорит ему убрать iPad.

— Антонио кусает одноклассника, который сел слишком близко к нему на занятии.

— Мелани кусает одноклассников, когда звучит пожарная тревога, или когда ее старшая сестра включает громкую музыку.

— Дженника кусает отца за руку, когда он надевает рубашки с длинными рукавами.

— У Митчелла режутся зубы, и он кусает пластмассовую вешалку.

Как вы можете видеть из вышеперечисленных примеров, одно и то же поведение (кусание) может происходить в совершенно разных контекстах и, скорее всего, оно выполняет разные функции.
В некоторых случаях, мотивация поведения в получении или сохранении желанного предмета или занятия, в то время как в других случаях ребенок пытается уклониться или избежать чего-то неприятного. Мы надеемся, что вы заметили, как «сенсорное» объяснение, основанное только на факте укусов, может упустить мотивацию из виду в большинстве этих случаев.

Так что наш первый вывод — не каждая поведенческая проблема имеет сенсорное объяснение, другими словами, сенсорная стимуляция не всегда имеет отношение к мотивации поведения.
Если же мы будем считать определенное поведение «сенсорным» по умолчанию, рекомендуемое сенсорное вмешательство может не оказать реальной помощи.

Во-вторых, мы должны различать сенсорные потребности и сенсорные предпочтения. В качестве примера подобной разницы возьмем такое поведение как мытье рук. Эйприл и Элис — две женщины, которые очень часто моют руки.

— Эйприл моет руки каждый раз, когда она касается дверной ручки, мокрой поверхности или пользуется офисным телефоном. Она сообщает, что боится микробов, и если мытье рук откладывается (например, когда она на встрече или в туалете очередь), то она демонстрирует признаки нервного возбуждения. С точки зрения поведенческого аналитика мытье рук в ее случае поддерживается отрицательным подкреплением, потому что это поведение избавляет Эйприл от дискомфорта, связанного с немытыми руками. Эйприл может сказать: «Мне действительно нужно вымыть руки, и для меня огромное облегчение это сделать».

— По другую руку (простите за каламбур) у нас Элис, которая также моет руки по нескольку раз в день. Ей ужасно нравится «первоклассное» карамельное мыло в туалете двумя этажами выше ее офиса. Для нее не проблема постоять в очереди, чтобы попасть в этот туалет. С точки зрения поведенческого аналитика мытье рук в ее случае поддерживается положительным подкреплением, потому что в результате она получает предмет, который ей нравится. Элис может сказать: «Мне очень нравится мыть руки именно этим мылом. Надеюсь получить его в подарок на день рождения».

Как видите, для Эйприл это «потребность», а для Элис «удовольствие». Чтобы привести пример имеющий больше отношения к аутизму, давайте заменим мытье рук на качание на качелях. Как и многие другие дети, некоторые дети с аутизмом очень любят качаться, они будут стараться, чтобы заработать доступ к качелям, и будут демонстрировать явные признаки удовольствия на качелях. В то же время другие дети при состоянии сильного нервного возбуждения могут успокоиться, если покачаются на качелях, но совсем не обязательно, что они сами выберут это занятие (точно также таблетка обезболивающего может избавить ребенка от боли, но совсем не обязательно, что он будет ее просить).

Так что наш второй вывод — даже если поведение направлено на получение сенсорных ощущений, оно не всегда отражает «потребность».

Давайте посмотрим, когда термин «сенсорная потребность» используется неправильно. Не так уж редко можно встретить человека с аутизмом, чье нежелательное поведение, например, кусание, может прекратиться, если надеть на него утяжеленный жилет, или, например, истерика может прекратиться, когда ему дадут печенье. В обоих случаях у человека чего-то не было. И в обоих случаях поведение, с большой вероятностью, исчезнет, как только он получит жилет или печенье.

Это указывает на то, что эти предметы являются подкрепителями, а функция поведения состоит в доступе к ним. Тогда почему же в первом случае (кусание, чтобы получить жилет) часто делается вывод, что причина поведения в «сенсорных потребностях», в то время как во втором случае (истерика, чтобы получить печенье), никто не говорит о «пищевых потребностях» как причине?

Занятия, которые стимулируют наши чувства, могут выполнять разные поведенческие функции в зависимости от мотивации. Прыжки на батуте с большой вероятностью будут повторяться из-за подкрепляющего вестибулярного эффекта — это весело. Можно задаться вопросом: «Я прыгаю на батуте, потому что мне нужно прыгать на батуте, или потому что это весело?» Но в обоих случаях я буду делать все возможное ради возможности попрыгать на батуте (и тем самым подтверждать его подкрепляющую ценность). При этом поведение будет зависеть от истории подкреплений и наказаний, речевого репертуара, социальной обусловленности и, возможно, уровня депривации или силы мотивации. Например, если я очень долго прыгал на батуте, моя мотивация прыгать может снизиться, и я с меньшей вероятностью буду прибегать к поведению, которое позволит мне попрыгать.

Наконец, любая дискуссия о «сенсорных потребностях» будет неполной без обсуждения вопроса сенсорной гиперчувствительности. Мы также знаем людей с аутизмом, которые крайне негативно реагируют на сенсорные стимулы (например, громкие звуки, яркое освещение) и которые слишком чувствительны к определенным поверхностям или тканям (например, ярлычку на одежде или определенным продуктам). Эти дети и взрослые учатся тем видам поведения, которые позволяют уменьшить подобную неприятную стимуляцию. Однако это не относится только к аутизму — повышенная чувствительность к определенным стимулам может быть и у людей без аутизма. Есть люди, которые будут испытывать сильный дискомфорт в ситуациях, которые покажутся безобидными большинству из нас (например, громкая музыка).

Люди с необходимыми исходными навыками начнут прибегать к поведению, которое позволит уменьшить тревожность, связанную с неприятным сенсорным опытом, например, это может быть избегание (покинуть ситуацию), уклонение (не допустить подобную ситуацию) или несовместимое поведение (техники релаксации). Но в этих случаях у человека уже есть сложный репертуар навыков. Редко встретишь взрослого человека без аутизма, который начнет кричать или драться, столкнувшись с сенсорным дискомфортом. У большинства из нас есть сложный речевой репертуар, который позволяет нам компенсировать ситуацию или договориться более социально приемлемым образом.

К сожалению, у многих людей с аутизмом нет репертуара, чтобы облегчить тревожность или дискомфорт социально приемлемым образом. При этом многие неприемлемые виды поведения сформировались много лет назад и доказали свою эффективность для избавления от неприятной стимуляции.

Если мы находимся в комнате, где слишком громко играет музыка, то мы уйдем или попросим ее выключить. Если и то, и другое невозможно, то мы можем решить потерпеть. При этом наш опыт говорит о том, что такое поведение как укусы приведет к нежелательным для нас социальным последствиям. Но что если:

— Мы не владеем языком, чтобы попросить выключить музыку?

— Мы не знаем, что можем уйти, или не можем об этом попросить, или нас заставляют остаться?

— Социальные последствия не так значимы для нас, как для большинства людей? Другими словами, нам все равно, как мы будем выглядеть в глазах окружающих, и пригласят ли нас сюда снова?

Если все вышеперечисленное верно, то мы вполне можем начать кусаться, чтобы музыку выключили или чтобы нас вывели отсюда.

Теперь, предположим, что все эти навыки у нас есть, и мы всегда можем избавиться от стресса или сенсорной перегрузки, избежав ситуации, либо мы терпим дискомфорт, потому что такое поведение сформировано у нас социальными последствиями. Скорее всего, никто даже и не подумает, что у нас есть сенсорные проблемы и не предложит нам сенсорную диету или сенсорную интеграционную терапию. Однако, когда человек с аутизмом испытывает точно такой же дискомфорт и пытается избежать его единственным доступным способом, то говорят, что у него «сенсорные проблемы», хотя лучше сказать, что ему не хватает навыков.

Так что наш финальный вывод — «сенсорные» трудности указывают на необходимость обучения новым навыкам, и этим навыкам можно обучать с помощью стратегий поведенческого анализа.

Напоследок, мы вовсе не утверждаем, что у поведения вашего сына нет сенсорных причин. Мы лишь говорим о том, что возможны и другие объяснения его поведения, которые могут быть выявлены в ходе функциональной оценки, и эти альтернативные объяснения надо тщательно рассмотреть. Для того, чтобы разработать наиболее подходящий, индивидуализированный план терапии для вашего сына, сначала нужно проанализировать функции его поведения, оценить, есть ли сенсорные причины этого поведения (и связаны ли они с «потребностью» или «удовольствием»). Также необходимо определить навыки (например, навыки просьбы), которые сейчас у него отсутствуют и которые смогли бы вытеснить или заменить поведение кусания, либо позволить ему справиться с ситуацией, лучше повлияв на окружающую среду.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».