Как помочь ребенку с аутизмом говорить разборчивее?

Около 30-50% людей с расстройствами аутистического спектра (РАС) практически не прибегают к вербальному общению на протяжении всей жизни, или же их функциональная речь минимальна (National Institutes of Health & National Institute on Deafness and Other Communication Disorders, 2010; Johnson, 2004; Mirenda, 2003). Для общения они могут использовать более трудоёмкие способы, такие как дойти до желаемого предмета, взять кого-то за руку, чтобы пройти куда-то или получить предмет, не требующий устных запросов. Попытки коммуникации могут также принимать форму проблемного поведения: агрессии, самоагрессии, приступов гнева.

Перед родителями стоит сложная задача: выбрать подход к лечению детей с РАС среди множества существующих методов, которые применяются логопедами, а также поведенческими аналитиками с разной степенью эффективности и наличием экспериментального подтверждения.

Ниже приведены некоторые их самых распространённых методов развития речевых навыков, а также их экспериментальное подтверждение на текущий момент.

Артикуляционная терапия

Звук тренируется сначала изолированно, затем в составе слогов, слов, предложений и, наконец, обобщенно во всех языковых контекстах. С ошибками в произношении звуков обычно работают в том же порядке, в котором они появляются у детей с обычным развитием.

Экспериментальное подтверждение

Несколько ограниченных подтверждений в квази-экспериментальных исследованиях (исследование, основанное на единственном случае, множественные фоновые исследования и т.д.) и неэкспериментальных исследованиях (описательные отчеты, изучение конкретных случаев и т.д.). Требуется более доскональное исследование для сравнительного анализа относительной пользы различных подходов (Baker & McLeod, 2011).

Звукоподражание («эхоика»)

Стратегия основана на прикладном анализе поведения (АВА) и направлена на формирование произношения отдельных звуков и слов. Сходство с артикуляционной терапией в том, что работа строится на повторении звуков.

Экспериментальное подтверждение

Хорошие экспериментально подтвержденные результаты у некоторых исследуемых детей (значительный прогресс в речи). У других детей прогресса не наблюдается (Ross & Greer, 2003).

Метод развития речи Кауфман

Cистемный, пошагово описанный метод произношения комбинаций звуков, который следует за определенной последовательностью развития. Этот метод разработан специально для детей с речевой апраксией.

Экспериментальное подтверждение

Недостаточно доказана эффективность для детей с РАС; имеются только результаты не экспериментальных исследований (описание, ряд случаев и т.д.) и мнение экспертов вместо экспериментального подтверждения. Требуется проведение дополнительных исследований (Morgan & Vogel, 2008).

Обучение просьбам (манд-тренинг)

Использование метода звукоподражания/формирования речи в ситуации, когда ребенку нужно что-то получить, что максимально увеличивает мотивацию ребенка к коммуникации (например, после устной просьбы ребенок получает желаемую вещь).

Другими словами, награда за произнесение звука/слова/фразы — получение называемых предметов, в отличие от артикуляционной терапии или метода звукоподражания, где «подкрепление» обычно не связано с произнесенным звуком/словом.

Экспериментальное подтверждение

Много доказательств говорят в пользу данной процедуры. Реакция детей на этот подход неодинакова (Sherer & Schreibman, 2005).

Обучение орально-моторной имитации

Подход использует технику имитации для увеличения количества неречевых движений и звуков: вытянуть губы, подуть, быстро повращать языком и т.д.

Такие инструменты как щетки Nuk®, шпатели для языка, свистки/соломинки различных диаметров могут использоваться в качестве вспомогательных материалов для установления губ, зубов, языка и челюсти в правильное положение.

Экспериментальное подтверждение

Эффективность не доказана ни в хорошо спланированных, ни в не экспериментальных исследованиях (описание, изучение отдельных случаев и т.д.); появляется все больше данных, говорящих о неэффективности подобного подхода (McCauley, Strand, Lof, Schooling, & Frymark, 2009).

Подсказки для реструктуризации орально-мышечных фонетических целей (PROMPT)

Ручной тактильно-кинестетический подход, в котором используются подсказки-прикосновения к челюстям, языку и губам клиента. Таким образом, эти органы направляются вручную для получения нужного слова. Метод разработан для помощи в развитии двигательного контроля и правильных движений мышц речевого аппарата.

Экспериментальное подтверждение

Эффективность для детей с РАС экспериментально не подтверждена. Независимые лаборатории не проводили исследования на пациентах с РАС (Pace, 2011).

Работая в рамках поведенческого анализа и логопедии, при выборе метода лечения следует руководствоваться результатами научно-обоснованной клинической практики. Научно-обоснованная клиническая практика состоит из:

— научного подтверждения

— клинической экспертизы/мнения экспертов

— мнения клиентов/пациентов/родителей

Принципы научно-обоснованной клинической практики могут помочь любому специалисту в качественном оказании помощи, соответствующей интересам, ценностям, потребностям и выбору клиента, и в достижении наилучшего результата с опорой на данные последних исследований.

В связи с этим, при выборе способа лечения необходимо принимать во внимание ряд факторов, а именно:

— текущие результаты исследований

— особенности клиента (такие как исходную способность имитировать звуки)

— мотивация ребенка

— реакция на задания по имитации

— образование и опыт специалиста/команды специалистов (команда по интенсивному раннему поведенческому вмешательству, логопед, тьютор и т.д.)

— интенсивность проводимого лечения

Совместная работа поведенческих аналитиков, специалистов по раннему вмешательству и логопедов позволяет развивать соответствующие навыки, задействуя сильные стороны каждого специалиста. Так, логопеды добиваются постепенного произнесения звуков и подбирают подходящую замену, упрощенные варианты звуков, помогая клиентам двигаться от простого к сложному. Поведенческие аналитики эффективно используют техники формирования поведения, оценивают мотивацию к обучению и собирают подробную и точную информацию, которой руководствуются для принятия дальнейших решений по лечению. Группе специалистов удается разработать продуманную программу с индивидуальными задачами для каждого конкретного ребёнка.

Если при выборе метода лечения вы руководствуетесь данными исследований и клинических экспертиз прикладного анализа поведения и нарушений речи, следующие советы могут помочь разработать программу, направленную на развитие навыков звукоподражания/речи:

1. Проведите предварительную оценку способности ребёнка произносить звуки. Эту проверку может провести логопед при помощи стандартных артикуляционных и фонологических тестов или поведенческий аналитик при помощи таких инструментов как «Оценка базовых языковых навыков и способности к обучению» — исправленная версия (ABLLS-R; Partington, 2006) или «Программа по оценке речевого поведении»я (VB-MAPP; Sundberg, 2008), включающая «Оценку ранних навыков звукоподражаня» (EESA; Esch, 2008).

2. Составьте список вещей и занятий, которые ребенок обычно охотно просит в течение дня. Определите, какие слова, близкие по звучанию, уместно использовать вместо искомого слова или на какие составляющие звуки эти слова можно разбить.

3. Создавайте ситуации, в которых ребенок будет просить у вас свои любимые вещи/занятия и тем самым тренироваться в произнесении нужных ему слов/звуков. Возможно, эти ситуации и так возникают у вас ежедневно. Тогда необходимо создавать новые условия, стимулирующие ребенка к произнесению новых просьб, причем каждая просьба должна поощряться.

4. Делайте пометки о частоте и правильности произносимых ребенком слов/звуков, чтобы понять, когда целесообразно переходить к следующей задаче (например, придание звуку/слову более узнаваемой формы).

5. Можно помогать ребенку произносить нужный звук, направляя его органы речи вручную. При этом такая помощь должна постепенно сводиться к минимуму и затем и вовсе прекращаться, чтобы ребенок научился произносить требуемое слово/звук самостоятельно.

6. Также следует работать с трудными задачами в рамках программы звукоподражания, когда создаются дополнительные условия, стимулирующие ребенка к вербальной коммуникации. Регулярные занятия, тактильно-кинестетическая помощь, подкрепления и поощрения — ключевые элементы изменения поведения.

7. Чрезвычайно важно закреплять все требуемые слова/звуки вне занятий в естественных условиях.

8. Постоянно оценивайте понятность речи ребенка, чтобы удостовериться в том, что вербальная коммуникация имеет место. Если ребенка не понимают близкие в 80% случаев, следует рассмотреть переход на альтернативную систему коммуникации, такую как PECS — система коммуникации через изображения (PECS, Bondy & Frost, 2001), пока навыки вербальной коммуникации продолжают развиваться.

Список литературы

Baker, E., & McLeod, S. (2011). Evidence-based practice for children with speech sound disorders: Part 1 narrative review. Language, Speech, Hearing Services in Schools, 42, 102-139.

Bondy, A., & Frost, L. (2001). The Picture Exchange Communication System. Behavior Modification, 25, 725-744.

Chumpelik (Hayden), D. A. (1984). The PROMPT system of therapy: Theoretical framework and applications for developmental apraxia of speech. Seminars in Speech and Language, 5, 139-156.

Esch, B. (2008). Early Echoic Skills Assessment. In Sundberg, M. (2008). VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program A Language and Social Skills Assessment Program for Children with Autism Or Other Developmental Disabilities: Guide.

Johnson, C. P. (2004). Early clinical characteristics of children with autism. In V. B. Gupta, Autistic spectrum disorders in children (pp. 96-134). New York: Marcel Dekker.

Kaufman, N. (1998). Kaufman speech praxis treatment kit for children. Gaylord, MI: Northern Speech Services.

Marshalla, P. (2009). Improving Intelligibility in Apraxia and Dysarthria. Mill Creek: Marshalla Speech and Language.

McCauley, R. J., Strand, E., Lof, G. L., Schooling, T., & Frymark, T. (2009). Evidence-based systematic review: Effects of nonspeech oral motor exercises on speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 18, 343-360.

Mirenda, P. (2003). Toward functional augmentative and alternative communication for students with autism: Manual signs, graphic symbols, and voice output communication aids. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 34, 203-216.

Morgan, A. T., & Vogel, A. P. (2008). Intervention for childhood apraxia of speech. doi:10.1002/14651858.CD006278.pub2

National Institutes of Health & National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. (April 13-14, 2010). NIH workshop on nonverbal school-aged children with autism. Retrieved from http://www.nidcd.nih.gov/funding/programs/10autism/pages/detail.aspx

Pace, J. (2011). Critical Review: Is PROMPT an effective treatment method for children with speech production disorders? Retrieved from www.uwo.ca/fhs/csd/ebp/2010_11.html

Partington, J. (2006). The assessment of basic language and learning skills-revised (The ABLLSTM-R): An assessment, curriculum guide, and skills tracking system for children with autism or other developmental disabilities. Pleasant Hill, CA: Behavior Analysts, Inc.

Rosenfeld-Johnson, S. (2001). Oral-motor exercises for speech clarity. Tucson, Arizona: Innovative Therapists International.

Ross, D. E., & Greer, R. D. (2003). Generalized imitation and the mand: Introducing first instances of speech in young children with autism. Re-search in Developmental Disabilities, 24, 58-74.

Sherer, M. R., & Schreibman, L. (2005). Individual behavioral profiles and predictors of treatment effectiveness for children with autism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 525-538.

Sundberg, M. L. (2008). VB-MAPP: Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program: Guide. Concord, CA: AVB Press.

Надеемся, этот материал оказался для вас полезен или интересен. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».