Исследование. Часто назначаемый при аутизме препарат связан с серьезными побочными эффектами

Новое исследование показало, что нейролептик рисперидон (Рисполепт) часто приводит к избыточному весу и нарушениям обмена веществ у детей с аутизмом. Ученые призывают к осторожному назначению препарата и консультированию родителей по питанию при его приеме

Тяжелые поведенческие проблемы у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) могут стать настоящей трагедией всей семьи. На данный момент в США только два препарата (нейролептики рисперидон и арипипразол) одобрены для коррекции поведенческих проблем у детей с аутизмом. Однако оба препарата связаны с риском побочных эффектов. Наиболее распространенный нежелательный побочный эффект — избыточный вес.

Рекомендуемый подход в случае истерик, агрессии и самоагрессии детей с аутизмом — поведенческая терапия. Однако в некоторых случаях ее может оказаться недостаточно для коррекции поведения. В таких случаях врачи могут рекомендовать рисперидон (Рисполепт) для уменьшения подобных проблем, которые препятствуют обучению и социальной жизни ребенка.

Однако рисперидон может привести к избыточному весу, и новое исследование, результаты которого были опубликованы в журнале «Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry» подтвердило, что увеличение веса на фоне приема препарата может иметь нежелательные последствия для здоровья в целом. Результаты исследования показали, что увеличение веса при приеме рисперидона связано со значительным увеличением резистентности к инсулину и метаболическим синдромом, что повышает риск развития диабета, сердечных заболеваний и заболеваний печени. (Это же может относиться и к арипипразолу, который тоже связан с риском увеличения веса, однако его не изучали в данном исследовании).

Мы задали несколько вопросов ведущему автору исследования, Лоуренсу Скахиллу из медицинской школы Университета Эмори и Центра аутизма Маркуса, чтобы понять, как результаты его исследования могут повлиять на решения родителей и врачей, и можно ли ожидать появления более безопасных и эффективных методов лечения в будущем. Доктор Скахилл — ведущий эксперт в области поведенческих и фармакологических методов лечения аутизма.

Вы предполагаете, что нарушения обмена веществ при приеме рисперидона непосредственно вызваны увеличением веса? Является ли причиной увеличения веса рост аппетита? И почему важно ответить на эти вопросы?

Похоже, что череда событий тут следующая. Вскоре после начала приема препарата у ребенка возрастает аппетит, что приводит к увеличению ежедневного приема пищи. Многие, хотя и не все дети, начинают в этом случае есть много продуктов с высоким содержанием углеводов. В среднем, после 24 недель клинических испытаний, вес детей увеличился примерно на 15% по сравнению с исходным.
Более быстрое увеличение веса наблюдалось у тех детей, чьи родители сообщили об увеличении аппетита в течение первых восьми недель исследования. Рост аппетита наблюдался у трех четвертей выборки. Важно то, что мы обнаружили связь между ростом аппетита и значительным увеличением веса.

В выводах исследования вы предлагаете давать родителям четкие инструкции по питанию и контролю веса ребенка при назначении рисперидона. Кто может предоставить такую консультацию, и какой она должна быть в идеале?

Результаты исследования предполагают, что врач, назначающий препарат, или другой специалист, должен поговорить с родителями о питании ребенка и выборе продуктов в первый же день назначения препарата. Родителям необходимо сообщать, что рисперидон с большой вероятностью вызовет повышенный аппетит, что может привести к увеличению веса, и что это во многом зависит от того, что ребенок ест.

Дома не должно быть газировки и других сладких напитков, сладостей и тому подобного. Понимаю, это звучит слишком жестко. Однако необходимо предотвратить быстрое увеличение веса. Еще более важный момент: препараты нужно использовать только в крайних случаях, если у ребенка есть серьезные поведенческие проблемы.

За 24 недели исследования каждый ребенок, принимавший рисперидон, находился под наблюдением врача, который оценивал изменения в поведении, а также терапевта, который отвечал за прием препарата. Почему?

Мы хотели, чтобы один специалист полностью сосредоточился на том, есть ли улучшения в поведении ребенка, не принимая во внимание, в какой группе находился ребенок (в группе принимающих только рисперидон, или принимающих препарат одновременно с курсом обучения для родителей). И конечно, нам нужно было наблюдать за дозировкой и побочными эффектами рисперидона. Этим в рамках исследования занимался терапевт. Во время каждого обследования детей взвешивали, а родителям задавали вопросы об аппетите, сне и уровне физической активности ребенка, чтобы оценить возможные побочные эффекты.

Каким образом в вашем исследовании выбиралась дозировка препарата для каждого ребенка?

В рамках нашего исследования доза препарата оставалась практически неизменной начиная с четвертной недели. После этого изменения были минимальными, как правило, это было уменьшение дозировки в связи с побочными эффектами.

Ваше или другие исследования указывают на то, что негативное влияние на обмен веществ связано с продолжительностью лечения? Как насчет других побочных эффектов, таких как увеличение груди или обсессивно-компульсивное поведение?

Вероятно, точнее будет сказать, что нарушения обмена веществ связаны с быстрым увеличением веса. Как уже говорилось, рисперидон, похоже, может привести к резкому увеличению аппетита, которое приводит избыточному весу. Последствия для обмена веществ напоминали те, которые характерны для детей с ожирением. При этом последствия ожирения, как хорошо известно, ухудшаются, если у человека сохраняется избыточный вес.

Многие лечащие врачи и исследователи отмечали, что рисперидон может привести к увеличению груди у мальчиков и менструальным нарушениям у девочек. Вероятно, эти побочные эффекты связаны с повышенным уровнем гормона пролактина. Лечащий врач должен обсудить с родителями их беспокойство по поводу подобных побочных эффектов. В нашем исследовании мы не наблюдали подобных явлений, также мы не зафиксировали роста компульсивного поведения.

В вашем исследовании сравнивалась дозировка рисперидона и побочные эффекты в группе детей, чьи родители участвовали в программе обучения родителей, и в группе детей, чьи родители не участвовали в такой программе. Что именно включало такое обучение? И помогало ли обучение родителей снизить необходимую дозировку препарата? Позволяло ли это предотвратить увеличение веса и другие нежелательные побочные эффекты?

Программа обучения родителей была основана на принципах прикладного анализа поведения. Во время обучения родителям объяснялись конкретные стратегии по коррекции приступов злости, отказа от сотрудничества и агрессии. Программа включала 12-13 домашних визитов специалиста в течение 24 недель. В исследовании сравнивалась группа детей, которым просто назначили рисперидон, и группа детей, которые принимали рисперидон, и чьи родители участвовали в программе обучения. Таким образом, дети из обеих групп принимали препарат. В группе, где родители проходили обучение, эффективная доза препарата была немного ниже. Побочные эффекты в обеих группах не различались.

В вашем исследовании у некоторых детей (22 из 124 участников) не наблюдалось повышения аппетита и веса при приеме рисперидона. Чем это может объясняться?

Неясно, почему примерно у 20% выборки не было увеличения аппетита. Мы знаем, что дети, чьи родители не сообщали о повышенном аппетите, меньше набирали в весе. Пока что можно сделать вывод о том, что с начала приема препарата необходимо следить за изменениями в аппетите и весе.

Во время вашего исследования 12 детей перешли с рисперидона на арипипразол, потому что у них не было положительного эффекта от рисперидона. Есть ли данные о том, что арипипразол реже приводит к побочным эффектам?

Смена препарата была предусмотрена в рамках исследования. Существующие данные говорят о том, что арипипразол также приводит к увеличению веса. Мы сосредоточились на рисперидоне, потому что у нас была достаточно большая выборка, в которой можно было собрать клинически важную информацию. Кроме того, дети, которые перешли на арипипразол, принимали рисперидон в среднем восемь недель. Так что любой или оба препарата могли повлиять на вес у детей, перешедших на арипипразол.

Если оба препарата могут привести к увеличению веса, то почему ваша команда изучала только рисперидон?

Мы уже давно занимаемся изучением рисперидона. Мы начали изучать его в конце 1990 годов на грант от Национального института здравоохранения США. В те времена рисперидон еще считался относительно новым препаратам. Мы были заинтересованы в нем, потому что считали, что в лечении серьезных поведенческих проблем он окажется намного лучше старых нейролептиков. Более старые нейролептики вызывали у некоторых детей серьезные неврологические побочные эффекты. Мы искали альтернативу. Тогда наши исследования показали, что рисперидон значительно реже вызывает неврологические проблемы.

В первом исследовании детям с РАС и серьезными поведенческими проблемами случайным образом назначали рисперидон или идентичное по внешнему виду плацебо. Исследователи, родители и дети до конца исследования не знали, кто принимает активный препарат, а кто принимает плацебо. После восьми недель лечения в группе детей, принимающих рисперидон, значительно снизились поведенческие проблемы. В группе, принимавшей плацебо, практически не произошло улучшений.

После того, как мы доказали, что рисперидон может уменьшить такие проблемы как истерики, агрессия и самоагрессия, мы запланировали второе исследование. В этом исследовании дети с РАС и такими же поведенческими проблемами либо просто принимали рисперидон, либо принимали препарат, а их родители в течение шести месяцев учились поведенческим стратегиям для борьбы с проблемным поведением. Мы не включали в выборку детей, которые ранее уже принимали рисперидон, или чьи родители уже получали аналогичное обучение.

В выводах своего исследования вы говорите, что необходимы новые исследования более безопасных методов лечения опасных видов поведения, связанных с аутизмом. Какие подходы к лечению кажутся вам более многообещающими?

Как я уже говорил, нейролептики старого поколения показали определенные результаты в коррекции серьезных поведенческих проблем детей с РАС. Мы надеялись, что нейролептики нового поколения, такие как рисперидон и арипипразол, будут лучше старых препаратов. Так и оказалось. Но мы должны выйти за рамки только нейролептиков. Мы также должны тщательно планировать крупномасштабные рандомизированные клинические испытания новых препаратов. Например, прежде чем инвестировать в многомиллионное исследование, мы должны провести небольшие испытания, чтобы определить наиболее многообещающие препараты. В рамках таких исследований может быть полезно проводить биологические измерения, например, ЭЭГ, изменения в пульсе, технологии отслеживания движений глаз и прямые оценки поведения в лабораторных условиях. Хотя такой подход невозможен в крупномасштабных испытаниях, он подходит для небольших исследований.

Что вы можете сказать родителям о таких препаратах как метформин, который может уменьшить побочные эффекты рисперидона у некоторых пациентов?

Я не особенно люблю назначать еще один препарат для лечения побочных эффектов первого, особенно если речь идет о проблеме, которую можно предотвратить. Наилучший подход — назначать подобные препараты только детям с тяжелыми поведенческими проблемами, и в начале лечения консультировать родителей по вопросам питания.

Вы согласны с тем, что отсутствие доступа к качественной поведенческой терапии приводит к чрезмерному применению лекарственных препаратов?

Доступность эффективной поведенческой терапии — это огромная проблема. Недавнее исследование Национального института здравоохранения США показало, что поведенческие проблемы детей с РАС в возрасте от 3 до 7 лет можно уменьшить только с помощью обучения родителей. Так что, по крайней мере в случае с маленькими детьми, мы можем с уверенностью рекомендовать обучение родителей как первичный метод помощи.

Как могут ученые, врачи, педагоги и представители государственных структур решить эту проблему?

Исследование обучения родителей включало 180 детей. Это самые большие рандомизированные клинические испытания поведенческого вмешательства для детей с РАС. Теперь мы ищем пути для того, чтобы повсеместно внедрить подобное обучение.

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».