Исследование. Аутизм и психологическая травма

У аутизма и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) есть много общих черт, но до недавнего времени связь между двумя состояниями игнорировалась

Иногда наличие аутизма равнозначно бесконечной цепочке травматических событий, которые начинаются с очень раннего возраста. Во многих случаях такие события усугубляют тяжелую форму посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Когда Габриэль еще не умел говорить, подружка его отца говорила ему, что мать его бросила. В возрасте трех лет он подвергался сексуальному насилию со стороны двоюродного брата. С самого начала обучения в школе его безжалостно травили. С возраста 7 лет у него начали проявляться симптомы депрессии, в возрасте 11 лет он начал говорить матери, что не хочет жить. Примерно 3 года назад, в летним лагере, он чуть не утонул. Вскоре он пережил угрожающий жизни тепловой удар, когда случайно запер себя в багажнике машины, пытаясь достать оттуда свое лего. Шесть месяцев назад, вскоре после смерти его бабушки, он предпринял попытку самоубийства.

«У него было столько боли и проблем в жизни, что ему сложно осознать, что сейчас все в порядке, – говорит его мама, Кристина. (Имена мальчика и его мамы изменены для защиты частной жизни семьи). – Мир кажется хаотичным и безумным даже людям с типичным развитием. Для него он лишь источник перегрузки и замешательства». Габриэль, которому сейчас 13 лет, вот уже пять лет посещает психотерапевта. В прошлом году у него диагностировали ПТСР.

Аутизм Габриэля был тесно связан с большинством травматичных событий, которые он пережил. Клинические специалисты подозревают, что аутизм увеличивает вероятность событий, которые могут стать источником психологической травмы. Например, это травля в школе и другие формы насилия.

«Мы знаем, что примерно у 70% детей с аутизмом есть сопутствующее психическое расстройство», – говорит Коннор Кернс, профессор психологии в Университете Британской Колумбии в Ванкувере, Канада.

Доказано, что депрессия, тревожность и обсессивно-компульсивное расстройство гораздо чаще встречаются среди аутичных людей, чем среди населения в целом. Однако вопрос ПТСР среди аутичных людей, как правило, игнорируется. Лишь несколько лет назад появились первые исследования, посвященные этой проблеме. Большинство из них предполагают, что менее чем у 3% аутичных людей есть ПТСР – такой же уровень, как и среди детей с типичным развитием. Однако если это так, отмечает Кернс, то это значит, что ПТСР – это единственное психическое расстройство, которое встречается среди людей с аутизмом не чаще, чем среди их типичных сверстников.

Одно из возможных объяснений, по словам Кернс, заключается в том, что, как и другие психиатрические состояния, ПТСР проявляется иначе у людей с аутизмом. «Мне кажется вполне вероятным, что ПТСР не встречается реже, просто мы не совсем верно его измеряем, или сам травматический стресс иначе проявляется у людей в спектре аутизма, – говорит Кернс. – Похоже, что мы игнорировали большую часть картины».

Кернс и другие исследователи пытаются лучше понять взаимосвязь между аутизмом и ПТСР. Они надеются, что это поможет подобрать наилучшее лечение для таких молодых людей как Габриэль. И чем больше они продвигаются в своих исследованиях, тем больше они обнаруживают аутичных людей с той или иной формой ПТСР. «Мы все просто пытаемся сложить вместе части головоломки и признать, что это очень важная область, которая требует дальнейших исследований, – говорит она. – Это сигнал, что научная область должна заняться этим вопросом».

Таких исследователей ждет огромный объем работы. Есть довольно четкие определения ПТСР для людей с типичным развитием. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-5), которым пользуются для диагностики американские психиатры, ПТСР – это состояние, которое, как правило, развивается после того, как человек пережил или наблюдал угрожающее жизни или ужасающее событие. После первоначального события напоминания о нем могут вызывать панику, обостренные рефлексы и чрезвычайно яркие, навязчивые воспоминания о травматичном происшествии. Тем не менее, есть разнообразные симптомы ПТСР: оно может привести к постоянной чрезмерной бдительности, приступам злости, повторяющимся ночным кошмарам и другим нарушениям сна, депрессии, постоянному страху, агрессии, раздражительности или трудностям с концентрацией внимания и памятью.

«Если провести подсчеты, то согласно критериям ПТСР в DSM-5, возможны 636 000 различные комбинации симптомов, которые описывают ПТСР», – говорит Дэнни Хореш, глава Лаборатории исследований травмы и стресса в Университете имени Бар-Илана в Рамат-Гане, Израиль. Учитывая, что все симптомы аутизма могут накладываться на эти комбинации, «у нас есть все причины считать, что их варианты ПТСР будут отличаться», считает он.

Предварительные исследования начинают подтверждать эту идею. Более того, они показывают, что сами причины травмы могут быть иными у людей в спектре аутизма. Вместе с Офером Голаном, экспертом по аутизму из Университета имени Бар-Илана, и другими учеными Хореш начал исследовать точки пересечения ПТСР и аутизма. Исследовательская группа привлекла 130 участников, в том числе студентов и людей, у которых был диагностирован аутизм. Они попытались установить, в какой части спектра аутизма они находятся, и есть ли у них традиционные признаки ПТСР.

Наиболее распространенные причины ПТСР среди населения в целом – это домашнее, сексуальное и иное насилие, природные катастрофы и военные действия. Однако среди аутичных людей травмой могут стать и не такие экстремальные события – пожарная тревога, заполнение документов, потеря домашнего животного и даже неприятный комментарий незнакомца. Они также могут быть травмированы тем, как другие люди ведут себя с ними.

«Мы знаем из существующих исследований, что люди с аутизмом гораздо чаще страдают от издевательств, насмешек, остракизма и так далее, – говорит Голан. – И если посмотреть на клиническую картину, то очевидно, что они очень чувствительны к подобным событиям». Голан и Хореш обнаружили, что среди аутичных студентов социальные события, например, остракизм со стороны сверстников, в большей степени предсказывали ПТСР, чем опыт насилия, войны или террористических атак, которые нередко случаются в Израиле. Однако для студентов с типичным развитием тенденция бы вла противоположной.

Учитывая эти различия, а также проблемы с коммуникацией, которые есть у аутичных людей, их ПТСР может быть особенно трудно выявить и обеспечить необходимое лечение.

«Ситуация сложилась абсурдная. На сегодняшний день существуют прекрасные эффективные методы помощи при аутизме. И существуют превосходные методы лечения ПТСР. Есть множество исследований, посвященных подобным методикам. Однако до сегодняшнего дня никто не пытался объединить их, – говорит Хореш. – Как лечить ПТСР у людей с аутизмом? На самом деле, никто не знает».

Точки пересечения

Лечение ПТСР и аутизма у людей с обоими расстройствами будет трудно разделить, потому что границы между их симптомами очень часто нечеткие. По иронии, вполне возможно, что это и есть ключ к лечению. Существующие исследования среди людей с ПТСР и другими расстройствами показали, что наиболее эффективный подход – разработать терапию, которая будет направлена на оба расстройства одновременно.

Например, ПТСР и химическая зависимость часто присутствуют вместе, но на протяжении десятилетий их взаимная динамика была недостаточно изучена. Когда клинические специалисты начали разрабатывать и изучать методы лечения для обоих расстройств сразу, они смогли создать очень эффективные программы, облегчавшие оба состояния. «Это наша модель, – говорит Хореш. – Доказать наличие коморбидности, определить ее причины и разработать вмешательства для данной специфической группы – точные, хорошие вмешательства».

В своих исследованиях ученые определили несколько важных пересечений между аутизмом и ПТСР. В группе 103 студентов колледжа, например, они обнаружили, что чем более выраженными были их аутичные черты, тем больше у них было симптомов ПТСР, например, избегания источников травмы и негативных перепадов настроения.

Исследователи также обнаружили несколько неожиданных тенденций: связь между симптомами ПТСР и чертами аутизма, по пока непонятной причине, сильнее выражена у мужчин, а не у женщин, хотя обычно у женщин ПТСР развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, а такой разрыв может так или иначе влиять на лечение.

Кроме того, для людей с наиболее выраженными аутичными чертами была характерна одна специфическая форма ПТСР – с преобладанием гипервозбуждиния нервной системы. Люди с такой формой расстройства легче пугаются, чаще страдают от бессонницы, больше склонны к злости и тревожности, чем люди с другими вариациями ПТСР. Признание данного подтипа может быть особенно полезно для своевременной диагностики и профилактики, а также для разработки методов лечения, считает Хореш. Это особенно важно, поскольку такие симптомы могут приписывать аутизму и игнорировать. «Мы знаем, что в каждом случае ПТСР проявляется по-разному, клинические симптомы могут сильно разниться», – говорит он.

Учитывая низкий уровень диагностики ПТСР среди людей с аутизмом, Кернс сомневается в том, что критерии ПТСР в DSM-5 достаточно чувствительные для выявления симптомов в данной популяции. Возможно, клиническим специалистам нужно обращать внимание как на другие причины, так и на другие проявления.

Кернс и ее коллеги проводят интервью среди аутичных взрослых и детей, а также среди опекунов аутичных людей с очень ограниченной речью. Они пытаются понять, чем для них является травма. Пока что, по ее словам, они поняли, что нужно подходить к этому вопросу с максимальной непредвзятостью. «Нужно быть очень осторожными и избегать нейротипичных определений – в противном случае, можно многое пропустить», – говорит она.

Когда она говорит с участниками о причинах психологической травмы, она слышит «о сексуальном насилии, об эмоциональном насилии и об ужасающих случаях травли, но также и о более обширных проблемах – о том, каково жить в мире, где из-за своих социальных дефицитов ты упускаешь 50% информации по сравнению с другими людьми. Или о том, каково постоянно чувствовать перегрузку в результате сенсорного опыта – чувствовать, что ты находишься в маргинальном положении в обществе из-за своих отличий». Другими словами, по ее словам, «про опыт жизни с аутизмом и про то, какая травма с этим связана».

Одна мама, с которой беседовала Кернс, жила в кризисном центре вместе с аутичном сыном, потому что им пришлось бежать от постоянного домашнего насилия ее мужа. Ее сын был свидетелем насилия, но, казалось, что на него в наибольшей степени повлиял переезд, изменения в привычном распорядке дня и внезапная утрата домашнего животного, которое пришлось оставить дома. Он начал гораздо чаще проявлять самоагрессию и постоянно спрашивал о животном. «Прошло три года, и он до сих пор спрашивает про питомца, – говорит Кернс, – потому что общение с животным было одной из немногих социальных связей в его жизни».

В другом случае 12-летний мальчик, у которого она брала интервью, отказывался приходить в школу, и его госпитализировали, поскольку он угрожал причинить себе вред. Причиной травмы был пронзительный звук пожарной тревоги. Одна 53-летняя женщина, с которой она говорила, испытала разрушительный травматический стресс из-за того, что ей ежегодно нужно было заполнять документы для получения социальной помощи.

Проявления ПТСР среди аутичных людей могут быть неожиданными, и они могут приводить к усилению аутичных черт, например, к регрессу навыков или коммуникации, а также к стереотипному поведению и речи. На основе этих наблюдений Кернс и ее коллеги планируют провести крупномасштабную оценку распространённости травмы среди людей с аутизмом.

Индивидуальный подход

Данное направление исследований пока что находится на самых ранних стадиях. Все еще трудно отделить корреляцию от причинно-следственной связи. Другими словами, как понять: это аутизм вызывает предрасположенность к посттравматическому стрессу, или люди с аутизмом чаще переживают травматические события? Или верно и то, и другое? Пока что ученые просто не знают ответа, хотя некоторые исследования указывают на то, что аутичные дети острее реагируют на стрессовые события, и, поскольку им не хватает навыков по саморегуляции своего состояния, они могут быть подвержены высокому риску ПТСР.

Однако даже в тех случаях, когда травма хорошо известна и задокументирована, лечение ПТСР у человека в спектре аутизма остается сложной задачей. Если дети невербальны или просто иначе смотрят на мир, специалистам сложнее подобрать наиболее эффективный метод, который поможет им проработать этот опыт.

«Существуют доказательства того, что дети в спектре аутизма иначе понимают вопросы, они понимают речь более буквально, и они склонны избегать вопросов, связанных с травмой, в гораздо большей степени, чем дети с типичным развитием, – говорит Дэниель Гувер, клинический детский и подростковый психолог в Центре детского и семейного травматического стресса при Институте Кеннеди Кригера, США. – Так что для них нужны инструменты, которые в наибольшей степени подходят детям с аутизмом и адаптированы для них, а такие пока не существуют или находятся на стадии разработки».

Один из наиболее эффективных подходов к лечению ПТСР у детей и подростков – это сфокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия. Этот подход включает как детей, так и их родителей, которые проходят как психотерапию разговором, так и обучение о том, что такое психологическая травма, как можно действовать в сложных ситуациях, как облегчить коммуникацию и какие техники можно использовать, чтобы успокоиться в моменты стресса. Специалисты поощряют пострадавших детей говорить о своем травматичном опыте, чтобы помочь им обрести контроль над историей о нем, посмотреть на произошедшее со стороны и сделать его менее угрожающим. Но у детей с аутизмом могут быть ограничены речевые навыки, или же они могут быть менее склонны снова и снова обращаться к своим воспоминаниям, так что с ними этот подход может быть очень проблематичным.

«Некоторые основные симптомы аутизма затрудняют обычный психотерапевтический подход», – говорит Гувер. Дети с типичным развитием часто не хотят говорить о своем травматичном опыте, но, как правило, они соглашаются говорить о нем, потому что понимают, что это им поможет. «Дети в спектре аутизма зачастую избегают таких разговоров в гораздо большей степени, потому что для них характерна сильнейшая тревожность, и потому что им сложнее посмотреть на картину в целом». Он отмечает, что аутичные дети могут быть в такой степени сосредоточены на настоящем моменте и привычном распорядке, что им трудно участвовать в лечении, которое может усилить их тревожность в настоящий момент, даже если они знают, что в дальнейшем это им поможет.

При работе с такими детьми специалистам также может быть крайне сложно отделить то, как ребенок понимает потенциально травматичное событие, и то, как его интерпретируют родители. Для того, чтобы добраться до сути, Гувер и его коллеги разработали графическое мобильное приложение, чтобы помочь детям, даже детям с очень ограниченной речью, сообщить о своем опыте и о связанных с ним эмоциях с помощью изображений. (На данный момент приложения нет в открытом доступе, но исследовательская группа надеется, что оно станет доступным в течение ближайших двух лет).

У детей в спектре аутизма также позднее наступают улучшения по сравнению с их сверстниками с типичным развитием. «Им сложнее установить контакт и почувствовать себя комфортно, и им нужно больше времени, чтобы интегрировать новые концепции», – говорит Гувер.

Это оказалось верным в отношении Габриэля. Он проходит терапию у Гувера, и он добился определенных успехов, по словам Кристины, но потребовалось много времени, прежде чем он раскрылся. «Были дни, когда он просто сидел на стуле, смотрел на доктора Гувера и ничего не отвечал на его вопросы», – говорит она.

После смерти бабушки в этом году у Габриэля появился навязчивый страх, что Кристина тоже умрет. Когда Гувер пытался поговорить об этом с мальчиком, Габриэль отключался и никак не реагировал. Но однажды, по словам его матери, Габриэль наконец вышел из раковины. «Они с доктором Гувером устроили мозговой штурм: Как мы можем справиться с такими мыслями? На что их можно перенаправить?» Диалог показал, что Габриэль начинает контролировать свою историю, трансформировать ее из невыносимого воспоминания в то, с чем он может справиться.

Несколько недель назад Габриэль сказал матери, что он беспокоится, что он может снова попытаться покончить с собой, и попросил ее о помощи. «Раньше мне приходилось самой докапываться, что происходит, но теперь Габриэль говорит об этом, – рассказывает Кристина. – Уже это огромный прорыв по сравнению с тем, что было раньше».

Надеемся, информация на нашем сайте окажется полезной или интересной для вас. Вы можете поддержать людей с аутизмом в России и внести свой вклад в работу Фонда, нажав на кнопку «Помочь».