25.07.13

Вопрос-ответ. Почему аутизм может быть связан с проблемным поведением?

Причины и возможные подходы к агрессии, самоповреждениям и другому нежелательному поведению при аутизме

Источник: Autism Speaks

 

challenging

 

Аутизм не вызывает нежелательного поведения сам по себе. Скорее, скрытые биологические процессы, связанные с аутизмом, могут привести к поведению, которое человек не в силах контролировать. Такое поведение аналогично дрожи в конечностях при болезни Паркинсона — оно вызывается импульсами, неподвластными человеку.

При этом некоторые поведенческие реакции — это просто рефлексы, ребенок контролирует их не больше, чем вы контролируете движение ноги, когда врач стучит молоточком по вашей коленке.

«Некоторые виды поведения, которые большинство специалистов и других семей не посчитают проблемными, например, странные звуки, повторение одной и той же фразы снова и снова, постоянное открывание и закрывание дверей, не являются опасными или деструктивными. Но они могут очень сильно раздражать и повышать уровень стресса для всех. И когда ребенку снова и снова говорят прекратить, а он этого не делает, то эти мелочи превращаются в большие проблемы. Они создают напряжение в семье, из-за которого все начинают вести себя проблемно. Когда мы изменили отношение и научились реагировать на такое раздражающее, но не опасное поведение, то это изменило функционирование всей нашей семьи и повысило качество нашей жизни», — Н. М., мать.

Кроме того, признаки аутизма приходятся именно на те области, трудности в которых могут привести к раздражительности, замешательству, тревожности и потере контроля над собой, что вызывает нежелательные поведенческие реакции. Поскольку очень часто поведение — это форма коммуникации, многие люди с аутизмом (как и люди без аутизма) используют невербальное поведение, чтобы выразить свои желания, потребности и опасения. Однако это не значит, что человек предпринимает осознанную попытку коммуникации.

Например, если ребенок убегает прочь из-за лая собаки, то это лишь биологическая стрессовая реакция на испуг, даже если для вас это ситуация не была страшной. Точно так же, если ребенок замыкается в себе и прячется в тихом месте, то это может быть его способом сказать: «Здесь слишком громко и много людей, я не могу с этим справиться». Это автоматическая реакция на стрессовую ситуацию, а не выбор ребенка.

Проблемное поведение чаще всего проявляется, когда человек с аутизмом несчастлив или нездоров. Невидимые для нас медицинские проблемы, психические расстройства или сенсорные реакции могут вызывать боль и дискомфорт у человека с аутизмом, о которых мы не догадываемся, особенно если он сам не может рассказать о своем состоянии.

«Когда Марку было 8 лет, то ни с того ни с сего он начал требовать порядка во всем. Он переменился буквально за день. Если мы открывали буфет, то он его закрывал. Невозможно стало разгрузить или загрузить посудомоечную машину — он не выносил открытой дверцы. Нас это сводило с ума, а для него это явно стало навязчивостью. Он проявлял тревожность и устраивал истерики, чтобы никто не нарушал привычный порядок.

По счастью, наш врач сделал кое-какие анализы, и определил, что у него повышены антитела к стрептококкам, а навязчивость была следствием обсессивно-компульсивного расстройства из-за синдрома ПАНДАС. Биологические проблемы трудно поддавались лечению и потребовали длительного решения, но само наше отношение к его поведению полностью изменилось, так как мы поняли, что он не пытается свести нас с ума, и что он может контролировать происходящее не больше, чем мы. Мы долго работали над тем, чтобы повысить его терпимость к переменам, мы шли маленькими шагами, используя положительное поощрение. Постепенно он стал таким же гибким, как и раньше, но нам пришлось изменить собственное поведение, чтобы помочь ему пережить этот период приемлемым для всех нас образом», — С. П., отец.

Исследование агрессии при аутизме

Недавнее исследование агрессии при аутизме показало несколько очень интересных тенденций в факторах риска, которые могут помочь лучше понять нежелательное поведение в целом.

— При аутизме уровень агрессии к ближайшему окружению выше, чем среди населения в целом или чем среди людей с интеллектуальной инвалидностью без аутизма.

— В отличие от факторов риска среди населения в целом при аутизме агрессия одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек. Другие обычные факторы риска тоже не были связаны с риском агрессии при аутизме (низкий уровень интеллекта, низкий уровень образования родителей, низкие речевые способности).

— Исследование показало, что, как и среди населения в целом, фактором риска был возраст. Агрессия чаще всего встречалась у детей с аутизмом самого младшего возраста, что предполагает, что поведение может значительно улучшиться по мере обучения и развития.

— Самый высокий риск агрессивного поведения наблюдался у детей с аутизмом, у которых присутствовали следующие особенности:

1. Больше повторяющегося поведения, особенно ритуалов и нанесения себе самоповреждений, либо крайняя степень сопротивления переменам.

2. Более тяжелые нарушения социального взаимодействия.

Результаты исследования показали, что с риском агрессии связаны основные симптомы аутизма. Возможно, что скрытые проблемы, например, непонимание социальных ситуаций или стресс от нарушения рутины могут привести к агрессивному поведению.

Что важно знать о поведении?

Прежде чем отдельно рассмотреть причины нежелательного поведения, важно подумать о причинах человеческого поведения в целом. Некоторое поведение имеет биологические причины (мы едим, когда мы голодны) или является рефлексом (мы закрываем уши от слишком громкого шума). Однако по большей части поведение происходит, потому что оно выполняет какую-то функцию или приводит к определенному результату. Прием пищи выполняет функцию удовлетворения чувства голода, а прикрытие ушей ладонями уменьшает воздействие сильного шума. Поведение также может выполнять функцию коммуникации. Если мы видим, что кто-то закрыл уши руками, то даже если нас шум не раздражает, мы можем понять, что для другого человека шум невыносим.

Очень важно помнить, что каждый человек делает все, что может, в любой ситуации, с учетом его навыков, образования, физического и эмоционального состояния и прошлого опыта. Мы классифицируем поведение как проблемное, если другим людям или обществу его трудно принять. Важно, чтобы вы стали внимательным наблюдателем и постарались понять причину такого поведения. Вначале необходимо сделать шаг назад и подумать о том, почему человек так себя повел, только после этого можно сделать шаг вперед и попытаться помочь. Не менее важно работать над тем, чтобы уменьшить ваше собственное недовольство поведением. Например, может помочь, если вы будете думать о нежелательных действиях как о реакции на что-то, а не как о неизбежном или злонамеренном поведении.

Однако есть разница между пониманием неприемлемого для нас или общества поведения и его принятием. Например, если вы поняли, что ребенок пинается из-за ограниченных способностей коммуникации, то нужно работать над развитием коммуникации (например, над просьбой «Мне нужен перерыв»), которая заменит пинки, а не разрешать ребенку пинаться вместо речи.

Точно так же, если причина поведения в биологическом состоянии, то поняв это, необходимо заняться лечением.

«Учитель Сэма переехал в другой город, так что он приступил ко второму курсу в старшей школе вместе со знакомым, но менее умелым инструктором. Вскоре он каждое утро отправлялся в медкабинет и проводил первый урок на столе для обследований. Очевидно, что новый учитель очень тревожился, и сотрудники школы считали, что это отражается на поведении Сэма, увеличивая и его тревожность. Или же это был способ избегать заданий, так как во время первого урока у него были занятия по социальным навыкам с высокими языковыми требованиями. Однажды утром он поперхнулся и его вырвало, но когда он вернулся домой стало ясно, что Сэм не болен. Потом сотрудник школы заметил, что после школьного обеда он поворачивает голову и закатывает глаза. А дома мы заметили, что после ужина он начал все время ложиться на диван. Мы обратились к гастроэнтерологу, и тот быстро диагностировал у Сэма рефлюкс. Как только он получил лечение, все это странное поведение и походы в медкабинет сошли на нет», — Э. Д., мать.

Когда мы думаем о нежелательном поведении любимого человека, очень важно обращать внимание на его сильные стороны и положительные качества. Проявляйте уважение к его мыслям, чувствам и предполагайте, что он понимает больше (или, напротив, гораздо меньше), чем вам кажется. Старайтесь не обсуждать его поведение в его присутствии, так как вполне вероятно, что он понимает гораздо больше, чем может показать. Говорите напрямую с ним, предоставляйте ему информацию, даже если вы не уверены, что он понимает, что вы говорите. Чтобы помочь вашему ребенку, очень важно установить с ним отношения доверия, и помочь ему перенаправить свою мотивацию и цели в более приемлемое поведение.

Функция поведения

Когда бы ни происходило поведение, очень важно подумать о его цели, или, как ее обычно называют, функции. Хотя некоторые виды поведения вызываются биологическими процессами в организме, гораздо чаще поведение является выученным и основано на прошлом опыте, сформировано тем, что предшествовало поведению, и тем, что произошло сразу после него. Иногда поведение вызывается биологическими причинами (например, почесывание при зуде), но потом оно меняет свою функцию (возможно, теперь ребенок почесывается, чтобы привлечь внимание учителя).

«Коррекционные педагоги [и родители] должны обращать основное внимание на то, что ребенок может делать, а не на то, что он делать не может. Нужно делать основной акцент на использовании и расширении тех навыков, которые уже есть у ребенка. Очень часто, людей запирают в каких-то ярлыках, например, дислексия, СДВГ или аутизм, и никто не видит за ярлыком ребенка. А дети с этими ярлыками очень часто обладают неравномерными навыками.

Они могут быть одаренными в одной области и иметь огромные пробелы в другой. Очень важно работать над слабыми сторонами ребенка, но не нужно делать на них основной акцент, иначе его способности так и не будут развиваться», — Темпл Грандин.

Пример функции продуктивного поведения: ребенок просит поесть и получает печенье. Функция просьбы в том, чтобы получить печенье. Если же у ребенка ограничены речевые навыки, то стратегии получения печенья могут принять другую форму. Но если результат будет тем же, то ребенок научится тому, что нужно повторять это поведение, чтобы «получить печеньку». С течением времени люди с ограниченной коммуникацией очень часто создают необычайно креативные и интересные методы коммуникации, и некоторые из них могут быть отнесены к «проблемному поведению».

Функция проблемного поведения

Нежелательное поведение, такое как агрессия, помехи занятиям или нанесение себе повреждений часто является главной проблемой с точки зрения родных и близких людей с аутизмом и другими нарушениями развития. Многие из этих видов нежелательного поведения являются выученными, и они сохраняются благодаря тому, что происходит сразу после такого поведения. Поскольку это выученное поведение, его можно модифицировать, если изменить или преобразовать условия окружающей среды, особенно события непосредственно до и после проблемы. В большинстве случаев проблемное поведение является просьбой или попыткой коммуникации о некоем желательном исходе (например, доступе к игрушкам, еде, общении или прекращении неприятного занятия). В этих случаях цель в том, чтобы заменить проблемную «просьбу» на более адаптивную (приемлемую и эффективную) коммуникацию.

Возможно, вам стоит задать себе следующие вопросы о том, почему человек ведет себя таким образом:

— Это поведение началось внезапно? Если да, то возможно ли, что ребенок болен, или что-то изменилось и могло спровоцировать поведение?

— Может ли медицинская проблема или физическое состояние вызывать такую реакцию? Усталость? Стресс?

— Что может получать мой ребенок благодаря такому поведению? Он может чего-то избегать таким образом?

— О чем он пытается мне сообщить? Чему я могу научиться из его поведения?

— Поведение происходит в определенных местах, рядом с определенными людьми или в ситуациях, когда он голоден или устал? Можно ли что-то изменить в окружающей обстановке, чтобы улучшить ситуацию?

— Что произошло перед поведением? Есть ли что-то, что повышает вероятность того, что оно произойдет?

— Что происходит после поведения? Что после поведения помогает ему сохраниться? Что делает его эффективным инструментом для ребенка?

— Что я обычно делаю, чтобы ребенок прекратил это поведение? Я (или кто-то еще) начинаю уделять ему больше внимания, или делаю что-то, из-за чего поведение может стать средством получения желаемого?

Если у вас появилась идея о том, когда или почему происходит это поведение, то может оказаться, что ситуацию можно улучшить с помощью простого решения, благодаря которому поведение начнет происходить реже.

Также необходимо помнить о том, что поведение меняется, а люди адаптируются. Поведение, которое выполняет специфическую функцию в одной ситуации, может выполнять другую функцию в других условиях. Иначе говоря, в одной ситуации ребенок кусается из-за фрустрации, потому что он что-то хочет, но не может попросить об этом. В другой ситуации он кусается, потому что напуган и хочет уйти. А в третьем случае это просто его автоматическая реакция на интенсивный стресс. И хотя поведение во всех ситуациях является одинаковым, причины его появления (функция) могут быть очень разными.

В общем и целом поведение выполняет одну из нескольких функций:

— Получение желаемого предмета или результата.

— Избегание задания или определенной ситуации.

— Получение внимания, которое может быть как положительным (похвала), так и отрицательным (крики).

— Самоуспокоение, саморегуляция или удовольствие (сенсорная стимуляция).

— Блокирование или избегание чего-то болезненного или раздражающего (сенсорное избегание).

— Реакция на боль или дискомфорт.

— Попытка получить контроль над окружающей средой или ситуацией (самоадвокация).

Можно добиться улучшений, если изменить сами ситуации или окружающую среду, или только то, что происходит перед и после проблемного поведения. Поскольку поведение часто является формой коммуникации, обучение более адаптивным и приемлемым формам коммуникации часто позволяет заменить проблемное поведение уместными просьбами, протестами или ответами.

«До того как я смогла выражаться с помощью речи, единственным доступным мне способом избежать ситуаций и людей, которые мне не нравилось, было драться и кусаться и убегать. Я не хотела никому делать больно, но я просто не могла оставаться здесь, и я не могла объяснить свои мысли и чувства каким-либо другим образом. Меня так часто что-то беспокоило, как будто очень сильная боль. Теперь у меня за плечами годы практики — сначала с помощью жестов, потом с помощью моего электронного коммуникатора. Я могу пользоваться речью и другими формами коммуникации, чтобы попросить перерыв или перейти в тихое место, а не прибегать к агрессии. Теперь моя жизнь стала немного лучше», — Д. Р., молодая женщина с аутизмом.

До разработки формальных вмешательств важно учесть все возможные факторы, способствующие поведению, включая биологические. Правильное определение функции поведения — это ключевой момент в разработке плана по уменьшению нежелательных действий.

Например, если ребенок ударил маму, чтобы она не заставляла его заправлять кровать, то, поставив ребенка «в угол», вы предоставите ему именно то, чего он хотел (избегание задания). Тем самым вы поддержите (подкрепите) поведение. В этом случае он будет более склонен снова кого-то ударить ради избегания. Вместо этого, если вы определили, что ребенок дерется, потому что воспринимает задание как слишком сложное, то если вы сделаете задание проще и поможете ребенку добиться в нем успеха, то вы можете прекратить попытки избегания, и потребность кого-то ударить пропадет. Вы можете начать с того, что поможете ему заправить постель, но проследите за тем, чтобы он правильно закончил задачу, положив последнюю подушку.

Рассматривая поведение, очень важно смотреть на всего человека в целом, и учитывать не только проблемное и дезадаптивное поведение, но и продуктивное. Важно признать, что то, что мы считаем негативным поведением, может иметь положительные элементы. Например, положительной стороной может быть сам факт того, что человек пытается отстаивать свои потребности или желания. Крайне важно развитие приемлемых навыков самоадвокации и самоопределения.

Люди с аутизмом часто рассказывают, что мир кажется им очень запутанным и тревожным. Очень часто можно помочь человеку перейти к более приемлемому поведению, если создать безопасную и предсказуемую обстановку, что также будет способствовать навыкам саморегуляции, коммуникации и самоопределения. Встретьте ребенка на полпути, привлекайте внимание к тому, что получается у него хорошо, и делайте маленькие, положительные шаги к новым навыкам и доверию, и это поможет ему адаптироваться к вашей семье и миру вокруг него.

Два правила, о которых необходимо помнить

Применяя поведенческие принципы, вы научите человека более приемлемым способам, получать то, что он хочет (например, внимание, доступ к развлечениям, избегание задания и так далее).

Последовательность необходима. Хотя вмешательства на основе функции поведения могут быть очень эффективны, они будут успешны только в том случае, если они применяются последовательно, во всех без исключения ситуациях и всеми без исключения людьми, которые общаются с данным человеком.
Продолжительность необходима. Еще важнее то, что поведенческое вмешательство должно продолжаться даже тогда, когда нежелательное поведение уменьшается, точно так же, как нужно продолжать прием лекарств или лечебную диету даже после уменьшения симптомов. Нельзя надеяться на продолжительные изменения, если действующий агент (поведенческая терапия, лекарства, диета) оказывается непродолжительным, это приведет лишь к разочарованию и неудаче. Последовательность и приверженность поведенческим принципам позволят вам увидеть постепенные изменения в проблемном поведении.

Также смотрите:

О чем говорит негативное поведение при аутизме?

Как определить функцию поведения при аутизме?

Share to Facebook
Share to LiveJournal